不同入路行股骨近端抗旋轉髓內釘術對老年髖部骨折的療效分析

唐月松　鐘響明　賴金明

【摘要】 目的 分析不同入路行股骨近端抗旋轉髓內釘術（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療老年髖部骨折的療效。方法 回顧性分析2021年1—12月就診于安遠縣人民醫院的68例老年髖部骨折患者的臨床資料，根據PFNA術入路方式的不同將患者分為常規組和實驗組，將采用常規入路行PFNA術的32例患者納入常規組，采用經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術的36例患者納入實驗組。對比2組患者手術指標（手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間）、住院期間并發癥發生情況、關節功能（術后3個月、6個月及12個月的Harris髖關節評分）、術后12個月內的病死率。結果 實驗組手術時間、住院時間、骨折愈合時間、并發癥總發生率均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組各時間段Harris髖關節評分均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組術后12個月內病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術可縮短手術時間，加快術后患者康復進程，降低術后并發癥發生率，且在改善患者關節功能方面具有顯著優勢。

【關鍵詞】 老年髖部骨折；股骨近端抗旋轉髓內釘術；入路方式

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）35-0051-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.35.017

髖部骨折好發于老年人，多因生活中的碰撞、不可避免的外力所致，是威脅老年人生命健康最常見的骨科疾病之一[1]。既往統計數據顯示，我國65歲以上人群髖部骨折的發病率可達1 371.1/10萬[2]。老年患者各器官功能衰退，骨折愈合緩慢且常合并多種慢性疾病，故老年患者圍術期內并發癥較多，預后較差。老年人發生髖部骨折后喪失活動能力，創傷應激、疼痛等因素容易加重原有合并癥，因此老年人髖部骨折病死率、致殘率高。既往研究顯示，老年髖部骨折患者術后1年內病死率可達31%[3]。給予骨質疏松性老年髖部骨折患者有效治療，已經成為迫切需要解決的問題。股骨轉子間骨折為髖部骨折的主要類型，股骨近端抗旋轉髓內釘術（PFNA）為其首選治療方式，但臨床鮮有研究討論PFNA術最佳入路方式。本研究通過對比不同入路下PFNA術的治療效果，探究老年髖部骨折的最佳治療方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1—12月就診于安遠縣人民醫院的68例老年髖部骨折患者的臨床資料，根據PFNA術入路方式的不同將患者分為常規組和實驗組，將采用常規入路行PFNA術的患者納入常規組（32例），采用經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術的患者納入實驗組（36例）。常規組男性10例，女性22例；年齡68～77歲，平均（71.93±2.81）歲；術前合并癥數目≤2種的11例，＞2種的21例；骨折類型，A1型7例，A2型20例，A3型5例。實驗組男性12例，女性24例；年齡67～78歲，平均（72.13±3.02）歲；術前合并癥數目≤2種的16例，＞2種的20例；骨折類型，A1型8例，A2型21例，A3型7例。2組基礎資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），具可比性。

納入標準：年齡＞66歲；有明確外傷史；患側下肢呈不同程度的短縮及外旋畸形，伴有側髖關節功能障礙；經X射線或 CT 檢查確診為髖部骨折；接受手術治療；符合PFNA術適應證。排除標準：開放性骨折；多發性骨折；髖臼骨折；感染導致的病理性骨折。

1.2 方法 2組均行蛛網膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉，采用牽引床側臥位。常規組采用常規入路行PFNA術，在股骨大粗隆頂端做長度為6 cm的切口，逐層切開皮膚及組織暴露股骨大粗隆頂點，在股骨大粗隆頂點打開髓腔作為入釘點，擴髓后安置PFNA主釘，螺旋刀片的安置參考Cleveland九宮格法，予以C形臂X射線機透視，依據PFNA主釘位置在股骨遠端外側做切口，切口長度約1 cm，暴露骨皮質，釘入遠端鎖定釘后在C形臂X射線機透視下觀察，骨折復位固定后進行縫合包扎。實驗組采用經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術，取側臥位，在股骨近端外側做長約13 cm的手術切口，逐層切開、分離皮下肌肉、組織后暴露臀中肌和股外側肌，于粗隆骨塊間隙處沿近端將臀中肌切開，切口約2 cm，沿遠端將股外側肌分離直至后1/3，暴露粗隆后骨折塊，接著沿股外側肌松解股骨臀肌粗隆和髂脛束，暴露小粗隆，分別放置1根和2根鋼絲固定大粗隆和小粗隆，手法復位后將髓內針插入并鎖緊鋼絲，行C形臂X射線機透視，以螺旋刀片固定下段后放置近端蓋帽，擰緊鋼絲對粗隆后外側骨塊進行固定，鋼絲數目和鋼絲固定捆綁方式根據骨折情況進行調整，在C形臂X射線機透視下觀察骨折部位復位后進行縫合包扎。

1.3 觀察指標 （1）手術指標。對比2組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。（2）并發癥。比較2組術后并發癥發生情況。（3）關節功能。采用Harris髖關節評分表評估2組關節功能，該評分從疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、關節活動度（0～

4分）、肢體畸形（0～5分）4個維度對患者關節功能進行評估，評分與患者關節功能呈正相關[4]。對比2組術后3個月、6個月及12個月Harris髖關節評分。（4）病死率。比較2組隨訪12個月內的病死率。

1.4 統計學方法 數據納入SPSS 22.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術指標比較 實驗組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組并發癥發生情況比較 實驗組并發癥總發生率明顯低于常規組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組術后3個月、6個月及12個月關節功能比較 實驗組術后3個月、6個月、12個月Harris髖關節評分表各維度評分均明顯高于常規組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組病死率比較 隨訪12個月，實驗組病死率為8.33%（3/36），與常規組的12.50%（4/32）相比，差異無統計學意義（χ2=0.319，P＞0.05）。

3 討論

隨著年齡的增長，老年人下丘腦-垂體-性腺軸激素分泌水平改變，影響破骨細胞和成骨細胞活性，導致骨質丟失、骨密度降低，故老年患者常患有骨質疏松，在跌倒等低能量損傷后即可導致髖骨骨折。我國進入老齡化社會后，老年髖部骨折患者基數越來越大，髖部骨折的手術治療方案為臨床研究熱點[5]。

髖部骨折的常用手術治療方式有髖關節置換和骨折復位固定2類。術前關節活動功能良好、基礎狀態良好的患者常行全髖關節置換術，但全髖關節置換術手術時間較長，出血量較大，生理基礎狀況較差的患者無法耐受，需采用骨折復位固定[6-7]。骨折復位固定包括髓內固定和髓外固定2類，其中髓內固定穩定性更強，力學負荷更符合生理解剖特性，故在臨床中應用更廣泛。PFNA為目前股骨粗隆間骨折的常見髓內固定方式[8-9]。本研究結果顯示，實驗組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均低于常規組（P＜0.05），表明經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術可縮短髖部骨折手術時間，加快術后恢復進程。分析原因，經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術將髖關節切開復位并固定，可在肉眼直觀下進行復位，故復位所需時間更短；此入路下患者采取非牽引床仰臥位，可減少固定牽引床準備時間，縮短麻醉時間，老年患者對手術的耐受性和對麻醉的耐受程度較低，故減少麻醉藥物的使用可促進患者術后功能恢復。

髖部骨折患者術后并發癥的發生與患者骨折后長期制動、肢體活動受限有關，同時骨科術后常需使用牽引床，可能誘發會陰部血腫等牽引床致相關并發癥[10-11]。本研究結果顯示，與常規組對比，實驗組術后并發癥總發生率較低（P＜0.05），表明經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術后并發癥發生風險更低。分析原因，經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術無需使用牽引床，可避免使用牽引床導致的會陰血腫等相關并發癥，且該入路下行PFNA術切開復位效果更好，術中麻醉藥物用量更少，患者可盡早下地活動，減少臥床相關并發癥發生的風險。

髖部骨折后患者正常解剖結構錯位，關節張力與壓力系統連續性受損，導致關節力學穩定性和傳導功能受到不利影響，患者髖部肢體及活動會受限[12-13]。本研究結果顯示，實驗組治療后各時間段Harris髖關節評分均高于常規組（P＜0.05），表明經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術可更好地改善老年髖部骨折患者的髖關節功能。分析原因，股骨粗隆外側壁為提供股骨頭頸部骨塊支撐和阻擋的重要解剖結構，保持其完整性可有效避免股骨干內移，維持股骨頭頸部的旋轉穩定性。股骨距的準確復位為維持股骨近端張力及壓力系統穩定性的關鍵因素。髖關節骨折中，髖關節解剖結構的復位對重建其力學穩定性、改善關節功能至關重要。常規入路行PFNA術復位效果滿意后方可置入髓內釘，當骨折涉及大粗隆頂點時，擴孔和螺旋刀片的置入均可導致繼發性骨折端移位。既往研究顯示，常規入路行PFNA術骨折對位對線效果不佳，下肢力線重建效果不理想[14]。經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術的內固定器械髓內釘，經粗隆骨塊間隙插入，采用鋼絲捆綁固定內側破碎骨塊和小粗隆，復位頭頸部骨塊后可更好地調節前傾角和頸干角，進而復位骨折塊，完成解剖復位，故患者術后關節功能恢復情況更佳。

2組術后12個月內病死率比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與研究納入患者數量較少有關。

綜上所述，經粗隆骨塊間隙入路行PFNA術可有效改善老年髖部骨折患者關節功能，縮短患者的手術時間，加快術后康復進程，還可預防術后并發癥發生，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2023-10-12）

基金項目：贛州市指導性科技計劃（GZ2022ZSF823）

作者簡介：唐月松，男，本科，主治醫師。