超聲檢查在早產預測中的研究進展

王華亭

福建省平潭綜合實驗區醫院 （福建福州 350400）

早產是指胎兒在孕婦妊娠28～37 周出生的異常妊娠，是臨床圍產醫學有待解決的重要問題之一。早產與嬰兒死亡、出生缺陷、長期健康問題等密切相關。據統計，全球184 個國家中的早產發生率為5%～8%，而我國早產發生率高達15%以上[1]。世界衛生組織及聯合國均將防治早產列入改善全球新生兒健康、減少新生兒死亡的戰略目標之一。防治早產、降低早產發生率、提高早產兒存活率，是我國母胎醫學工作者亟待解決的任務。早期預測早產并及早采取干預措施，可在較大程度上降低早產發生率、提高早產兒存活率。目前，臨床預測早產的方法較多，包括危險因素預測、生物標志物預測、超聲檢測預測等。超聲檢查具有無創、高效、便利、經濟等優勢，目前已是臨床早產預測的首選方式。本研究就超聲檢查指標預測早產的應用效果進行綜述，以便臨床早期識別早產高風險群體。

1 宮頸超聲檢查預測早產風險

1.1 宮頸管長度測定

子宮頸管保持正常形態是孕婦持續妊娠的重要因素，是妊娠期胎兒宮內生長至足月的重要保障。正常情況下，宮頸管長度隨著孕婦妊娠時間不斷增加無明顯變化，僅有少數孕婦出現輕度縮短[2]。臨近分娩期，子宮下段不斷拉長，出現被動性宮頸管長度縮短。有研究指出，在單胎妊娠孕婦中，妊娠22 周前使用經陰道超聲測量的宮頸管中位長度>40 mm；妊娠22～32 周間的宮頸管中位長度約為40 mm，而妊娠32 周后的宮頸管約為35 mm。當宮頸管長度>30 mm，發生早產的風險小于5%[3]。已有指南明確提出，妊娠15～24 周時宮頸管長度≤25 mm 可作為預測早產的閾值，故臨床常用宮頸管長度預測孕婦早產風險[2]。但超聲測量宮頸管長度有一定局限性。目前，大多數醫療機構均采用經陰道超聲測量孕婦宮頸管長度以預測早產。經陰道超聲操作不適用于前置胎盤、胎膜早破、合并生殖道感染的孕婦，避免出現出血、病情加重或增加感染風險。但前置胎盤、胎膜早破、合并生殖道感染孕婦的早產發生率較高，導致經陰道超聲測定宮頸管長度預測早產的受眾群體縮小。另外，在最新的一項大型隊列研究中指出，對無早產危險因素的無癥狀患者，不應進行經陰道超聲檢測孕婦宮頸管長度的一般篩查[4]。該結果進一步縮小了經陰道超聲測量宮頸管長度的適宜人群，其預測早產價值的適用性進一步降低。

1.2 宮頸內口形態測定

妊娠期間，閉合的宮頸內口為子宮內胚胎的生長發育提供了1 個安全舒適的環境，避免出現羊膜囊排出、胎膜早破等現象發生。各種因素導致的宮頸內口形態失常、結構缺陷，可使非分娩狀態下宮頸發生病理性擴張，進而引起分娩提前，導致流產或早產。正常妊娠時，宮頸內口的平均寬度為（16.7±2.3）mm，正常宮頸內口漏斗呈T 形。在先兆早產或早產孕婦中，行經陰道超聲檢查觀察宮頸內口形態，可見宮頸內口漏斗從T 形、Y 形、V 形到U 形逐步進展，宮頸內口漏斗呈U 形與早產的相關性更高。研究表明，宮頸內口漏斗形成率<25%、25%～50%、>50%時，孕婦出現先兆早產的發生率分別為10%、30%、75%[5]。故宮頸內口漏斗形態可作為孕婦早產預測的指標之一。另有研究表明，當宮頸管長度<15 mm 時，宮頸內口漏斗形成率約為98%；宮頸管長度為15～30 mm 時，宮頸內口漏斗形成率約為25%；宮頸管長度>30 mm時，宮頸內口漏斗形成率不足1%[6]。因此，宮頸內口漏斗與宮頸管長度存在相關性，孕婦宮頸內口漏斗形成常伴有宮頸管變短。宮頸內口漏斗形成對早產預測的診斷靈敏度較差，建議通過超聲檢查宮頸內口漏斗形態聯合宮頸管長度測量預測孕婦早產風險。

1.3 宮頸硬度測定

宮頸組織主要由纖維結締組織構成，其細胞外基質主要由膠原彈性蛋白和蛋白聚糖及一部分平滑肌細胞、成纖維細胞、上皮細胞和血管構成[6]。受孕后，孕婦常表現為宮頸血管增加、腺體增生、間質肥大、宮頸水腫變軟。隨著妊娠進展，孕婦宮頸肌層組織漸行重塑，發生膠原蛋白溶解，纖維機械性能減低，進而出現宮頸軟化。分娩前，因母體內分泌激素出現波動，會進一步加劇宮頸軟化。有研究表明，宮頸管長度及宮頸組織病理生理變化（即軟硬度變化）均為影響孕婦分娩過程的最重要因素，宮頸提早軟化、縮短可增加早產發生風險[7]。超聲彈性成像是一種新型超聲診斷技術，通過比較加壓前后的病變組織彈性及超聲圖像的變化，可用于評估孕婦妊娠期宮頸軟硬度，對操作技術要求較高，目前基層醫療機構尚未普及[5]。徐元元等[8]研究發現，在早產孕婦臨產時，宮頸軟化與宮頸管縮短同步進行，宮頸硬度越低、宮頸管越短，早產風險越高，孕22～24 周孕婦行宮頸管長度聯合宮頸硬度檢查可早期識別早產高危孕婦。吳小瓊等[5]研究表明，無癥狀高風險孕婦的早產預測中，宮頸管長度聯合宮頸組織彈性成像參數檢測具有較高的診斷效能。臨床中宮頸組織超聲彈性成像在預測早產中的研究較少，該指標的預測價值尚需更多的研究數據支持。

1.4 子宮頸角測定

子宮頸角是宮頸管與子宮前壁間形成的角度，超聲檢查顯示為經過子宮頸內、外口連線與經過宮頸內口與子宮前壁連線之間的夾角。子宮頸角與宮頸的力學特性密切相關，不同子宮頸角受相同外力影響時，宮頸管受力不同。子宮頸角越大，宮頸管受力越大，則臨產概率越大。有研究發現，子宮頸角的變化可以反映宮頸在早產過程中的力學改變，可用于預測早產[9]。一項回顧性研究證實，孕中期超聲檢查測的子宮頸角>95°時與妊娠<37 周孕婦自發性早產的風險增加相關，子宮頸角>105°與妊娠<34 周孕婦自發性早產的風險增加相關[10]。一項Meta 分析證實，孕中期超聲測得的子宮頸角與孕婦自發性早產（包括單胎、雙胎）的風險增加有關[11]。有研究指出，通過經陰道超聲測量的子宮頸角預測早產的靈敏度不高，但有較高的特異度[12]。

2 胎膜超聲檢查預測早產風險

胎膜激活是分娩啟動的關鍵事件，其主要表現是炎癥反應、前列腺素合成增加和降解減少，最終導致分娩啟動和胎膜破裂[13]。胎膜增厚是胎膜炎癥反應的具體表現，是胎膜激活事件中可量化的指標。因此，超聲測量胎膜厚度是一個可用于預測早產的指標。有研究發現，早產孕婦臨產前的胎膜厚度較足月臨產孕婦厚，胎膜厚度增加提示孕婦早產風險升高，且胎膜厚度與孕齡呈負相關[14-15]。研究表明，胎膜厚度低于臨界值時，即使正在經歷宮縮的孕婦也不會過早分娩[15]。Ba?aran 等[16]研究發現，通過超聲檢查胎膜厚度預測早產的有效性時，靠近子宮頸位置的胎膜增厚更明顯[17]。單獨胎膜厚度檢測對早期無癥狀宮內感染孕婦妊娠結局的預測價值不高[18]。目前，胎膜厚度的檢測部位尚未有統一的標準。有學者提出，在近宮頸、距臍帶插入部位約30 mm 處逆行性感染的概率更大，超聲測量也較容易[19]。

3 羊膜腔超聲檢查預測早產風險

羊膜腔絮狀物（amniotic fluid sludge，AFS）是指微生物入侵羊膜囊后在羊水中形成的高回聲物質，是宮內感染產生炎性應答后，因重力因素聚集于宮頸內口處的現象。據統計，早產和晚期流產孕婦中AFS 發生率顯著高于足月孕婦，無并發癥的足月孕婦和胎膜未破裂早產孕婦中的發生率分別為1.0%和22.6%，證實了AFS 與胎膜完整孕婦早產發生相關[20]。超聲測定AFS 可作為預測早產的一項指標。一項回顧性分析發現，AFS 是孕34 周前早產且子宮頸長度<25 mm 孕婦的獨立危險因素（OR=5.86，95%CI：2.11～16.30，P=0.001），且羊水絮狀物與宮頸管長度間存在相關性[20]。郭麗麗等[21]研究顯示，除孕晚期羊水沉淀物可能為胎脂或胎糞等情況外，AFS 可作為<34 周早產孕婦早產風險的篩查指標，且致密型AFS 較松散型的特異度和靈敏度均更高。因此，在預測早產中應對致密型AFS 予以高度重視。通過分析AFS 中的生物學物質（如DNA、RNA、蛋白質和細胞等），或許可以探索其與早產發生的關系[22-24]。這為深入理解早產的分子機制提供了新的視角。AFS 作為早產預測的新興指標，具有一定的研究價值和潛在臨床應用前景。

4 總結

早產作為影響母嬰健康的重要原因，需臨床長期關注。早產的病因尚不明確，但早期預測、發現早產的高風險群體，盡早采取干預措施，可明顯降低早產率及早產兒的相關并發癥發生率。近年來，超聲檢查在預測早產方面的研究進展較快，但尚缺乏高靈敏度、高特異度的指標。超聲檢查AFS 作為早產預測的新興指標，可能成為臨床早產預測的新趨勢，未來還需進一步完善其檢查方法，提高早產預測的準確性和可靠性，以指導臨床實踐。