IVF-ET術后宮頸妊娠同時合并卵巢妊娠一例

王舒芳，胡夢穎，董渠龍，王華，陳娟，楊振華

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的部位著床，發病率約為2%～3%，其中輸卵管妊娠最常見，約占所有異位妊娠的95%，少見的還有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠和闊韌帶妊娠等[1]。宮頸妊娠和卵巢妊娠發生率都很低，但危險性均極大，若不及時診治，容易發生大出血、出血性休克甚至危及生命，但宮頸妊娠易被誤診為難免流產，而卵巢妊娠和輸卵管妊娠臨床表現極相似、不易鑒別，故兩者的早期診斷并不容易，臨床上需謹慎診斷。此兩種類型的異位妊娠一經診斷，應及時治療，由于患者病情輕重不等，變化較大，臨床治療方法也并不單一，應綜合患者各方面情況采取個性化的治療方案最為適宜。2022年中國人民武裝警察部隊特色醫學中心（我院）婦科收治了1例體外受精-胚胎移植術后宮頸妊娠同時合并卵巢妊娠的患者，此種情況臨床極為罕見，該患者因陰道出血及時來院就診，為早期診斷和早期治療奠定了基礎，入院后通過個體化評估，嘗試行藥物治療，最終殺胚成功，后續采用宮頸管搔刮宮頸殘留妊娠物，成功治愈，現報告如下。

1 病例報告

患者 女，39歲，因胚胎移植術后22 d，陰道間斷少量出血2 d，于2022年4月16日入院。患者孕1產0，否認生育史。無慢性病史、基礎疾病史、家族遺傳史及過敏史?；颊咂剿卦陆浺幝?，14歲初潮，月經周期26 d，經期6～7 d，末次月經2022年3月10日，無痛經?；颊咭蚋啐g于2022年3月25日和26日在我院生殖中心分別移植1枚囊胚，移植后同時口服地屈孕酮片（20 mg，2次/d）和黃體酮軟膠囊（200 mg，2次/d）行保胎治療，2022年4月8日尿妊娠試驗陽性，2022年4月14日開始出現陰道少量出血，就診于我院生殖中心，測血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）6 011 mIU/mL，加服孕康口服液（20 mL，3次/d）保胎，陰道出血仍呈間斷性發生，色鮮紅，無腹痛，無肛門憋墜感，2022年4月16日再次就診于我院生殖中心，復查血hCG 10 311 mIU/mL，彩色超聲檢查提示：高度可疑宮頸妊娠同時合并卵巢妊娠，遂收入我院婦科住院治療。

患者入院后立即完善相關實驗室檢查，復查經陰道彩色超聲，提示子宮內膜厚約11 mm，宮腔內未見妊娠囊組織，宮頸管內可見一妊娠囊，大小10 mm×7 mm×7 mm，囊內可見卵黃囊，未見明顯胎芽，周邊可探及豐富血流信號；右側卵巢內可見一中等回聲包塊，范圍20 mm×18 mm×11 mm，中間部可見暗區，直徑5 mm，暗區內隱約可見卵黃囊樣回聲，周邊可見環狀血流信號（見圖1）。血常規、凝血四項、肝腎功能、傳染病三項、乙肝五項、心電圖、陰道微生態檢查均未見明顯異常?？紤]患者診斷為宮頸妊娠同時合并卵巢妊娠，目前無腹腔出血征象，試行藥物保守治療聯合宮頸管搔刮術治療，相關診治過程見表1。

圖1 經陰道彩色超聲圖

表1 患者臨床診治過程

2 討論

2.1 宮頸妊娠的診治宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，由受精卵種植于宮頸管黏膜內并生長發育所致，其發生率約為1/50 000～1/1 000，臨床處理棘手，若診治不及時很可能造成大出血甚至死亡等嚴重后果[2]。宮頸妊娠的確切病因尚不明確，可能與以下因素有關：①人類輔助生殖技術；②子宮內膜受損；③宮腔形態改變；④受精卵運行與子宮內膜發育不同步；⑤其他因素，如感染、吸煙、陰道沖洗或口服避孕藥等情況[3]。宮頸妊娠的主要癥狀為伴有停經史的無痛性陰道出血或血性分泌物，出血量一般是由少到多，也可表現為突然陰道大量出血而危及患者生命[4]。宮頸妊娠的診斷依賴于病史、查體及輔助檢查，陰道檢查有時可見宮頸膨大呈紫藍色，出血多時可見宮頸外口開放，宮頸管內可見妊娠組織，輔助檢查首選血hCG聯合超聲檢查，尤其是經陰道超聲診斷率較高，典型的宮頸妊娠超聲影像學主要包括宮頸管內絨毛種植、宮頸管增粗、宮頸管內妊娠影像、宮腔無妊娠囊影像、沙漏狀子宮。若單次超聲不能確診，可定期復查超聲或者進一步行磁共振成像檢查以明確診斷，該檢查可清晰顯示妊娠囊的部位以及血流情況[5-6]。

宮頸妊娠一經診斷，宜盡早治療，治療方式應綜合患者年齡、妊娠時間、胚胎大小及活性、患者對生育力保護的需求、治療費用和患者心理狀況等因素采取個體化治療手段，主要包括保守治療、藥物治療、外科手術、動脈栓塞和高強度聚焦超聲消融治療。保守治療主要用于胚胎無活性且病情平穩的患者；藥物治療的目的是殺胚或者降低胚胎的活性，主要包括全身用藥和局部用藥，全身用藥常使用孕激素拮抗劑（米非司酮）和胚胎毒性劑（MTX等），局部用藥多使用胚胎毒性劑（MTX、KCl等）。外科手術主要包括清宮術、宮腔鏡下宮頸妊娠物切除術、宮頸錐切術及全子宮切除術等，其優點是效果確切，缺點是手術范圍和創傷依次增大、費用依次增加，且有引起大出血的風險。動脈栓塞主要是選擇性栓塞子宮動脈，通過阻斷子宮動脈血流使宮頸妊娠組織喪失營養支撐從而達到殺胚的目的，效果較好，缺點是費用昂貴、只適合病情平穩的患者且不良反應較大。高強度聚焦超聲消融治療是利用聚焦的超聲波能量轉換成熱能從而破壞宮頸妊娠物活性，優點是無創，缺點是費用相對較高，且全國范圍內開展的醫療機構較少，普及性不夠，雖然前期我科曾使用該技術成功救治1例宮頸妊娠患者，但經驗仍然有限。在這些治療方法中，全身和（或）局部使用MTX臨床最常采用，成功率可達91%，臨床中也可根據情況需要聯合運用各種方法，可提高治療成功率[7-10]。宮頸妊娠的預后不一，主要取決于發現的時機和處理的難易程度。

2.2 卵巢妊娠的診治卵巢妊娠也是一種罕見的異位妊娠，指受精卵于卵巢著床并發育，發病率低至1/50 000～1/7 000，為異位妊娠總發生率的0.5%～3%[11]。卵巢妊娠的確切病因尚不明確，目前學術界存在兩種解釋卵巢妊娠的觀點：一種觀點認為受精卵從輸卵管逆流而出并在卵巢著床導致卵巢妊娠；另一種觀點認為各種排卵紊亂因素導致卵細胞在卵巢受精并著床[12]。目前認為卵巢妊娠可能與放置宮內節育器、接受體外受精-胚胎移植術、盆腔炎病史和既往腹部手術史相關，也有少數報道其發生于子宮次全切除術后[13]。卵巢妊娠的臨床表現與輸卵管妊娠無明顯差異，主要表現為停經史、不同程度的腹痛和異常陰道出血[14]。卵巢妊娠的診斷標準1878年由Spiegelberg提出，并延用至今，主要包括：①患側輸卵管完整并與卵巢分開；②胚囊位于卵巢組織內；③卵巢和胚囊以子宮卵巢韌帶與子宮相連；④胚囊壁為卵巢組織[11]。卵巢妊娠的影像學檢查首選超聲，尤其是經陰道超聲可以較好地識別未破裂的卵巢妊娠，但是對于破裂的卵巢妊娠，超聲只能顯示患側附件區包塊，不容易區分異位妊娠位于卵巢或者輸卵管，所以已破裂的卵巢妊娠的診斷相對其他部位的異位妊娠難度更大，有的需要術中才能確診[15]。

卵巢妊娠一經診斷也應盡早治療，治療方式包括期待治療、藥物治療和手術治療。期待治療適用于卵巢妊娠組織活性差，可期待其自然萎縮，但存在延誤最佳治療時機的風險。藥物治療適用于早期胚胎且妊娠包塊尚未破裂者，包括全身用藥（MTX等）和局部用藥（超聲引導下妊娠組織內注射KCl、高滲葡萄糖或者MTX）。手術治療適用于妊娠組織較大不宜藥物治療或妊娠包塊已破裂者，包括腹腔鏡手術或者開腹手術，手術范圍取決于妊娠物對卵巢組織的破壞程度，選擇卵巢部分切除術或者患側附件切除術[16]。對于復雜性病例，也可采用藥物聯合手術治療，以提高治療成功率并降低術中出血量，更好保護剩余卵巢組織。卵巢妊娠預后不一，同樣主要取決于發現的時機和處理的難易程度。

2.3 本病例救治的臨床特點本例患者年齡偏大，為高齡孕婦，采取的輔助生殖技術助孕，存在發生宮頸妊娠和卵巢妊娠的高危因素。患者彩色超聲結果支持宮頸妊娠同時合并卵巢妊娠的診斷，臨床極為罕見，也是我院婦產科收治的第1例。由于之前我們對單純宮頸妊娠和卵巢妊娠均有診治，有一定的臨床經驗?；颊呷朐汉笱杆偻晟葡嚓P檢查，考慮病情平穩，宮頸妊娠包塊和卵巢妊娠包塊均較小，血hCG 10 311 mIU/mL，為降低患者經濟負擔、減少手術可能性，故嘗試行藥物治療，首選米非司酮+MTX共同殺胚，為提高同時治療宮頸妊娠和卵巢妊娠的有效性，采用MTX全身+局部用藥，故給予肌內注射50 mg MTX+宮頸局部注射20 mg MTX+彩色超聲定位下宮頸妊娠囊內注射5 mg MTX，2 d后復查血hCG 11 490 mIU/mL，呈上升趨勢，考慮為殺胚后的血hCG一過性升高現象，但不除外殺胚劑量不足所致，故再次給予肌內注射25 mg MTX，之后監測血hCG呈下降趨勢，彩色超聲提示宮頸妊娠囊和卵巢妊娠囊均呈壞死、縮小趨勢，8 d后啟動第2個療程米非司酮+MTX共同殺胚，采用口服米非司酮300 mg+肌內注射75 mg MTX+宮頸局部注射25 mg MTX，效果明顯，后彩色超聲提示宮頸妊娠物已完全壞死，行宮頸管搔刮，輕松刮出妊娠組織，無出血，治療滿意，患者病情平穩出院，于2022年5月12日門診復查血hCG降至4.2 mIU/mL，復查彩色超聲提示子宮及雙側附件未見明顯異常。

需要指出的是，該患者入院后，我們仔細分析了各項治療措施的優缺點和可行性，包括考慮到了使用高強度聚焦超聲消融治療宮頸妊娠、腹腔鏡手術切除卵巢妊娠物及子宮動脈栓塞術等，但是這些方法費用較為昂貴，且對后續還有生育要求的高齡女性有一定的副損傷或不良反應，綜合評估患者病情，決定采用藥物治療。該患者能夠痊愈的主要原因在于陰道出血的臨床癥狀較早，且患者能夠及時就醫，來院后臨床醫生及時采用陰道超聲發現了該疾病，做到了早診斷、早治療。當然，我們在藥物治療的過程中做好了隨時手術搶救的準備，包括宮頸妊娠或（和）卵巢妊娠包塊破裂的手術搶救、大出血的輸血準備及各學科聯合診治方案等，最終利用最小的醫療資源、最低的費用、最小的不良反應成功救治，最大化地保護了患者的生殖健康。