三種促排卵方案在高齡合并卵巢儲備功能減退不孕癥中的應用比較

趙海君，張皙卉，陳靜，盧靜，張洪峰，常文亮

隨著二孩和三孩政策實施、生活節奏加快，女性生育年齡不斷延遲。35歲后女性生育功能迅速下降，常合并卵巢儲備功能減退（diminished ovarian r eserve，DOR），出現卵子數量和質量下降，胚胎發育潛能降低。生殖領域常把女性年齡≥35歲稱為高齡。高齡患者行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）治療時常有獲卵少、可利用胚胎不足的情況，周期取消率高，治療結局不理想[1-2]。目前尚無高齡導致生育功能衰退的特效治療。開展個性化促排卵方案，最大限度地利用卵巢儲備，是高齡不孕患者的最佳治療策略[3]。對于DOR患者，臨床常用的促排卵方案有微刺激方案和促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRHA）方案。近年來，高孕激素狀態下促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）方案在高齡患者中應用增多。但哪種方案療效最佳尚有爭議。本研究回顧性分析高齡合并DOR患者行IVF/卵細胞質內單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療周期資料，比較微刺激方案、GnRHA方案和PPOS方案一次藥物刺激卵巢取卵后形成的胚胎進行移植后的治療結局，探索高齡DOR患者最佳的促排卵方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2016年6月—2020年1月于邯鄲市中心醫院生殖醫學科行IVF/ICSI助孕的高齡（35～43歲）DOR患者，共納入186個周期。根據促排卵方案分為PPOS組（n=61）、微刺激組（n=65）和拮抗劑組（n=60）。納入標準[4]：①抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）＜1.1 ng/mL；②基礎卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）≥10 U/L；③雙側卵巢竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）＜7個，符合以上3條中的任一條。排除標準：①多囊卵巢綜合征等內分泌疾?。虎诜蚱奕魏我环酱嬖谌旧w異常；③合并子宮畸形、未經治療的子宮內膜病變、嚴重的子宮腺肌病等影響IVF/ICSI妊娠結局的疾??；④合并全身性疾病。本研究獲醫院倫理委員會批準，患者及家屬在治療前均知情同意。

1.2 促排卵方案

1.2.1 PPOS方案 于月經來潮第2天開始口服地屈孕酮（達芙通，荷蘭蘇威制藥有限公司）20 mg/d，并注射人絕經期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，樂寶得，麗珠集團麗珠制藥廠）150～225 U/d。定期檢查血清性激素水平和卵泡直徑，根據卵巢反應調整促性腺激素（gonadotropin，Gn）用量，直至人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）日。

1.2.2 微刺激方案 月經來潮第2～3天開始口服枸櫞酸氯米芬（法地蘭，塞浦路斯高特制藥有限公司）100 mg/d，3 d后加用HMG，起始劑量150～225 U/d。根據卵巢反應調整Gn用量，持續用藥至hCG日。

1.2.3 GnRHA方案 月經來潮第2～3天開始注射HMG 150～225 U/d，適時調整用量。當優勢卵泡直徑達14 mm或黃體生成素（luteinizing hormone，LH）＞10 U/L或卵泡直徑達12 mm且雌二醇（estradiol，E2）水平達1 101 pmol/L（300 pg/mL）時，皮下注射醋酸西曲瑞克（思則凱，Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International）0.25 mg/d，直至hCG日。

1.3 取卵及IVF/ICSI-ET當主導卵泡發育至有1～2枚直徑達18 mm，給予hCG（麗珠集團麗珠制藥廠）5 000～10 000 U或重組hCG（艾澤，德國默克雪蘭諾有限公司）250μg，36～38 h后行經陰道超聲引導下穿刺取卵術。根據男方精子情況行IVF/ICSI授精，加入精子16～18 h后在倒置顯微鏡下觀察卵子原核和極體，確認受精情況。正常受精第3天胚胎卵裂球數≥6個、細胞碎片比例≤25%的胚胎為可利用胚胎[5]，其中有7～9個卵裂球、大小符合發育階段、碎片＜10%、無多核化的胚胎為優質胚胎[6]。微刺激組和拮抗劑組患者在取卵后3天常規行新鮮胚胎移植，若有以下情況之一則行全胚冷凍：①子宮內膜厚度≤6 mm；②hCG日孕酮水平＞4.77 nmol/L（1.5 ng/mL）；③宮腔積液或宮腔粘連；④患者合并其他全身癥狀不宜行新鮮胚胎移植。PPOS組均行全胚冷凍。凍融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，FET）采用激素替代周期、自然周期或促排卵周期等方案行內膜準備。新鮮胚胎移植及FET每次移植1～2枚胚胎，至少含1枚優質胚胎，術后均按常規給予黃體支持。所有移植患者均隨訪至妊娠結束。移植后28～35 d超聲檢查見妊娠囊者為臨床妊娠，包括宮內妊娠和異位妊娠。妊娠28周后出生至少1個存活嬰兒為活產。

1.4 觀察指標①一般情況指標：記錄女方年齡、不孕時間、體質量指數（body mass index，BMI）、AMH、基礎FSH、基礎LH，基礎E2和AFC。②促排卵和胚胎情況指標：Gn時間、Gn用量、hCG日E2、hCG日LH、獲卵數、成熟卵率、雙原核（two pronucleus，2PN）受精率、2PN卵裂率、優質胚胎率和周期取消率。③妊娠結局指標：FET周期率、種植率、累積妊娠率和累積活產率。

計算公式：成熟卵率=成熟卵母細胞數/總卵母細胞數×100%；2PN受精率=2PN受精卵數/總卵母細胞數×100%；2PN卵裂率=2PN卵裂數/2PN受精卵數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/2PN卵裂數×100%；周期取消率=無可利用胚胎周期數（包括未取卵、未獲卵等各種原因無可利用胚胎的周期）/促排卵周期數×100%，周期取消率的計算不納入因全胚冷凍未行新鮮胚胎移植的周期；FET周期率=FET周期數/取卵周期數×100%；種植率=著床胚胎總數/移植胚胎總數×100%；累積妊娠率=累積妊娠周期數（包括取卵周期新鮮胚胎移植與FET后首次獲得的臨床妊娠）/取卵周期數×100%，剩余未達到妊娠，仍處于冷凍狀態的胚胎不計入累積妊娠率；累積活產率=累積活產周期數（包括取卵周期新鮮胚胎移植與FET后首次獲得的活產）/取卵周期數×100%。

1.5 統計學方法使用SPSS 25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較用LSD-t檢驗；不符合正態分布的定量資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較及兩兩比較用Kruskal-WallisH檢驗。定性資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。組間兩兩比較采用Bonferroni法校正檢驗水準，校正后的檢驗水準α=0.017。

2 結果

2.1 一般情況比較3組患者的年齡、不孕時間、BMI、基礎FSH、基礎LH、基礎E2、AMH和AFC比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2 3組患者促排卵和胚胎情況比較3組Gn時間、Gn用量、hCG日E2水平、hCG日LH水平、獲卵數、可利用胚胎數、優質胚胎數和周期取消率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組成熟卵率、2PN受精率、2PN卵裂率和優質胚胎率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。進一步兩兩比較顯示，與微刺激組相比，PPOS組和拮抗劑組Gn時間延長，Gn用量增加，hCG日E2水平升高，獲卵數、可利用胚胎數和優質胚胎數增加，周期取消率降低（均P＜0.05）。微刺激組hCG日LH水平較另外2組高，與拮抗劑組比較差異有統計學意義（P＜0.05），與PPOS組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者促排卵和胚胎情況比較

2.3 3組患者臨床妊娠結局比較3組FET周期率、累積妊娠率和累積活產率比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）；3組胚胎種植率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較顯示，PPOS組FET周期率較另外2組升高，拮抗劑組FET周期率較微刺激組升高（均P＜0.05）。與微刺激組比較，PPOS組和拮抗劑組累積妊娠率和累積活產率均明顯升高，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者臨床妊娠結局比較 %（n/n）

3 討論

3.1 DOR患者助孕現狀DOR患者AFC減少，卵母細胞質量下降，IVF治療中常出現卵巢低反應、卵泡生長不齊、未獲卵及無可利用胚胎等情況，導致妊娠率低下[4]。研究顯示DOR患者較其他患者IVF-ET活產率降低40%～50%[7]。女性在35歲之后流產率明顯升高，從35歲時的約10%升高到44歲時的峰值65%；活產率明顯降低，＜35歲女性的每起始周期活產率為40.1%，＞42歲女性為4.5%[8]。隨著年齡增加，胚胎非整倍體率增加，胚胎-子宮內膜發育不同步增多，妊娠率降低，反復種植失敗增多。卵母細胞采集時的年齡是FET周期生化妊娠的決定因素之一，分娩率也受到母體年齡的影響[9]。DOR婦女因胚胎染色體異常導致IVF流產率升高的風險可提早到32歲[10]。

3.2 DOR患者促排卵方案高齡DOR患者的最佳促排卵方案尚未明確。與傳統激動劑方案相比，微刺激、拮抗劑和PPOS方案操作簡單，周期較短，常用于DOR患者。微刺激方案采用枸櫞酸氯米芬競爭性結合下丘腦垂體雌激素受體，阻斷內源性雌激素對下丘腦垂體的負反饋調節，導致GnRH的分泌增多，增加垂體Gn的釋放。拮抗劑方案在促排卵過程中內源性LH峰出現前直接給予GnRHA，其與GnRH受體結合快速抑制LH產生，避免早發LH峰導致的卵泡逃逸和黃素化[11]。PPOS方案由我國學者匡延平團隊建立，通過早卵泡期外源性添加孕激素抑制垂體分泌的LH峰，達到控制性促排卵的目的[12]。本研究發現與微刺激方案相比，PPOS方案和拮抗劑方案臨床結局顯著改善，而兩者之間臨床結局相似。

3.3 3種促排卵方案優劣 Gn用量多并不一定能改善IVF-ET的臨床結局。微刺激方案對卵巢刺激小，有助于獲得質量最佳的可利用卵母細胞及胚胎。同時卵巢過度刺激綜合征和靜脈血栓栓塞發生風險降低，安全性提高。但微刺激方案沒有垂體降調節過程，容易引起早發LH峰，導致卵泡逃逸、獲卵數降低，因未獲卵、無可利用胚胎所致的周期取消率增加，因此微刺激方案常需反復刺激卵巢，患者接受度下降[13]。與微刺激方案相比，拮抗劑方案可增加獲卵數、胚胎數和新鮮胚胎種植率，同時降低周期取消率[14]。而在受精率、臨床妊娠率和流產率方面，常規方案（長方案、短方案、拮抗劑方案）與微刺激方案之間并無顯著差異[15]。與PPOS方案比較，DOR患者應用微刺激方案的獲卵數和可移植胚胎數減少，周期取消率增加，Gn時間和Gn用量較少[16]。本研究也發現，與微刺激方案相比，PPOS方案和拮抗劑方案Gn時間延長，Gn用量增加，獲卵數、可利用胚胎數及優質胚胎數增加，周期取消率降低。與微刺激方案相比，PPOS方案和拮抗劑方案有更多的冷凍胚胎用于后期FET，FET周期率明顯升高。拮抗劑方案可選擇新鮮胚胎移植或FET助孕，而PPOS方案只能通過FET助孕，因此PPOS方案FET周期率高達93.44%。從胚胎的利用效能來看，不管是新鮮胚胎移植還是FET，終極目的是胚胎移植后獲得臨床妊娠和活產。與微刺激方案相比，拮抗劑方案和PPOS方案均可獲得較高的累積妊娠率和累積活產率，二者的胚胎利用效能相似。

3.4 PPOS方案和拮抗劑方案臨床結局相似與拮抗劑方案相比，PPOS方案不能行新鮮胚胎移植，必須先行全胚冷凍。因此有研究建議，對于高齡DOR患者，可利用拮抗劑方案新鮮胚胎移植的優勢，縮短達到妊娠的時間[17]。但也有研究認為PPOS方案能更好地控制早發LH峰，在成熟卵母細胞率、受精率及優質胚胎率方面表現更佳[18]，同時現在成熟的胚胎冷凍、解凍技術，PPOS方案結合FET也是卵巢反應低下人群較好的選擇。本研究顯示，PPOS方案的獲卵數、2PN受精率、2PN卵裂率、優質胚胎率、周期取消率與拮抗劑方案相似。PPOS方案雖不能行新鮮胚胎移植，但通過FET周期最終可達到與拮抗劑方案相似的累積妊娠率和累積活產率。

綜上所述，本研究發現PPOS方案和拮抗劑方案均可使高齡DOR患者IVF/ICSI-ET治療獲得較好的妊娠結局，可以在DOR患者中酌情使用。本研究是回顧性分析且樣本量偏小，需要擴大樣本量進行多中心、隨機對照研究，進一步探討各促排卵方案的優劣。