免疫檢查點抑制劑聯合侖伐替尼治療TACE抵抗晚期原發性肝癌的效果及對血清PDGF、VEGF的影響

邸亮，郭慶良，段斌煒，趙曉飛，丁兢

手術切除腫瘤病灶為早期原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)根治性手段，但PLC發病隱匿、進展迅速，多數患者確診時已進展為中晚期，錯失手術機會[1-2]。經動脈化療栓塞術(TACE)為中晚期PLC重要治療方式，但隨TACE治療次數增多治療反應性下降，導致TACE抵抗[3]。侖伐替尼屬多靶點酪氨酸激酶抑制劑，在多種腫瘤治療中表現出強大抗血管作用，在TACE抵抗PLC患者的治療中具有一定幫助[4]，但長期服用易出現耐藥[5]。程序性死亡受體1(PD-1)、程序性死亡配體1(PD-L1)屬免疫抑制性共刺激分子，可促使腫瘤免疫逃逸，參與腫瘤發生、發展[6]。特瑞普利單抗作為免疫檢查點抑制劑，可阻斷PD-1/PD-L1通路，破壞腫瘤免疫耐受性，使機體免疫功能改善，從而發揮抗腫瘤效果[7]。且有研究指出[8]，抗血管生成靶向藥物與免疫檢查點抑制劑具有協同作用。推測兩者聯合應用于TACE抵抗PLC患者中或可發揮一定作用?；诖?，現觀察免疫檢查點抑制劑聯合侖伐替尼對TACE抵抗PLC患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年1月首都醫科大學附屬北京佑安醫院普外中心收治TACE抵抗晚期PLC患者104例作為研究對象，按照隨機數字表法以1∶1分為對照組、觀察組，各52例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過(20181218308)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組與觀察組臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①均符合肝癌診斷標準[9]，并經病理組織檢查確診；②TACE抵抗參照日本肝病協會肝細胞癌管理共識[10],即在連續≥2次TACE治療后，即使改變化療藥物或再次評估腫瘤供血動脈，癌組織存活超過50%或新發病灶為TACE抵抗；③臨床分期為Ⅲb～Ⅳ期、Child-Pugh A級或B級；④依從性良好，可有效配合治療、檢查；⑤卡氏(KPS)評分>60分。(2)排除標準：①遠處轉移；②合并重要器官功能障礙；③血液、免疫系統疾?。虎艽嬖诖罅扛顾?；⑤預計生存期<3個月；⑥出血傾向、活動性內出血性疾??；⑦合并嚴重感染；⑧精神異常、認知功能障礙；⑨伴其他惡性腫瘤；⑩對本研究所用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組采用侖伐替尼(Eisai Europe Ltd./Eisai Europe Limited)口服，體質量<60 kg時8 mg/次，每天1次，體質量≥60 kg時16 mg/次，每天1次，服用至無法耐受或疾病進展。觀察組在對照組治療基礎上聯合特瑞普利單抗(蘇州眾合生物醫藥科技有限公司/上海君實生物醫藥科技股份有限公司)治療，特瑞普利單抗3 mg/kg靜脈滴注，每3周1次，治療至無法耐受或疾病進展。2組均治療3個月。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 血清腫瘤標志物檢測：于治療前、治療3個月翌日晨起取空腹肘靜脈血4 ml，離心留取血清，以酶聯免疫吸附法測定甲胎蛋白(AFP)，以電化學發光法測定癌胚抗原(CEA)，以酶速率法測定α-L-巖藻糖苷酶(AFU)，試劑盒均購自上海美軒生物公司。

1.4.2 生存質量評分：于治療前、治療3個月后，以生活質量核心量表(QLQ-C30)評估，量表包括30個條目，包括功能領域(角色功能、軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能)、癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況/生活質量領域、6個單一條目，分值30～126分，得分越低，生活質量越好。

1.4.3 血清血管生成因子檢測：于治療前、治療3個月后取空腹肘靜脈血5 ml，離心取上層血清，以酶聯免疫吸附法測定血小板衍生生長因子(PDGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、血管內皮生長因子(VEGF)，嚴格按照試劑盒說明書操作，試劑盒均購自上海酶聯生物公司。

1.4.4 不良反應觀察：以CTCAE4.0版不良反應評價標準進行評估[11]，1級不良反應指輕微不良反應，一般無癥狀，無需干預治療；2級不良反應指中等程度不良反應，一般有癥狀，需進行藥物或其他干預治療，不損害日常生活；3級不良反應指較嚴重不良反應，可能導致不良后果，癥狀一般較為復雜，需積極干預治療；4級不良反應指對生命可能有潛在威脅，可能致殘；5級不良反應指死亡。

1.5 療效評估標準 治療3個月后評估療效，以“實體瘤療效評價標準簡介”評估[12]。完全緩解(CR)：腫瘤病灶內動脈增強消失或完全失活；部分緩解(PR)：腫瘤存活殘癌組織減少≥30%；疾病進展(PD)：腫瘤存活殘癌組織增大≥20%或出現新病灶；穩定(SD)介于PR、PD之間。疾病控制率=(CR+PR+SD)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組疾病控制率為75.00%，高于對照組的55.77%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后血清腫瘤標志物比較 治療前2組血清AFP、CEA、AFU水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后2組血清AFP、CEA、AFU水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組患者治療前后血清腫瘤標志物水平比較

2.3 2組治療前后生存質量評分比較 治療前2組QLQ-C30評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后2組QLQ-C30評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組患者治療前后生活質量評分比較分)

2.4 2組治療前后血清血管生成因子比較 治療前2組血清PDGF、bFGF、VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后2組血清PDGF、bFGF、VEGF水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01或P<0.05)，見表5。

表5 對照組與觀察組患者治療前后血清血管生成因子比較

2.5 2組不良反應發生率比較 2組腹痛、惡心嘔吐、發熱、皮膚瘙癢、手足反應、肝功能受損、食欲減退、肌肉痛等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組腹瀉、皮炎總發生率高于對照組(χ2/P=7.121/0.008、6.310/0.002)，上述不良反應均為輕度，經休息、對癥處理后癥狀均緩解，見表6。

表6 對照組與觀察組患者不良反應發生率比較 [例(%)]

3 討 論

TACE為不可切除PLC常用治療方式，可有效控制腫瘤進展，延長患者生存時間。隨著TACE廣泛應用，其表現出來的問題包括：(1)多次采用TACE后，多數患者對多種化療藥物一般不再敏感，腫瘤會出現迅速進展；(2)栓塞造成的腫瘤病灶缺血、缺氧反應導致后期腫瘤治療難度更大。以上情況臨床上稱為TACE抵抗。對于TACE抵抗患者，再反復進行TACE治療不僅無法提升治療效果，反而會加大肝臟負擔，使肝功能衰竭風險增加。因此，及時采取系統治療，有助于改善TACE抵抗PLC患者預后。但目前仍缺乏TACE抵抗PLC患者的有效治療方式。

研究指出，TACE治療后腫瘤殘留活性組織及微血管生成是導致晚期PLC患者轉移、復發的重要原因，血管內皮生長因子在微血管形成中具有重要作用，其不僅能促使血管新生，還可抑制樹突狀細胞成熟、激活免疫抑制細胞發揮免疫抑制作用[13]。因此抗血管治療在TACE抵抗PLC的治療中具有重要意義。侖伐替尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，作為分子靶向藥物，可通過抑制蘇氨酸/絲氨酸激酶、受體酪氨酸激酶，從而抑制血管新生，發揮抗腫瘤效果，在TACE抵抗PLC患者的治療中具有一定作用[14]。但在臨床應用中卻發現，采用侖伐替尼治療后通常在6個月內就發生獲得性耐藥。這是由于在使用侖伐替尼后，多數腫瘤細胞死亡，但腫瘤干細胞仍存在，長時間在侖伐替尼暴露下，腫瘤干細胞產生大量耐藥異質細胞，從而為腫瘤復發、轉移提供可能；同時未被消滅的腫瘤細胞也能激活JAK-STAT、PI3K/Art等通路，促使腫瘤細胞出現耐藥性；此外PLC屬于高度血管化腫瘤，侖伐替尼持續使用導致腫瘤血管萎縮，腫瘤組織處于缺氧、缺血狀態，從而誘導缺氧誘導因子產生，參與腫瘤血管生成、免疫逃逸及侵襲轉移[15]。隨著醫療水平的發展，晚期惡性腫瘤的治療從化療、靶向治療逐漸邁入免疫治療時代。研究指出，PD-1/PD-L1為負性共刺激分子，可阻斷T細胞與樹突細胞接觸，導致T細胞無法被激活，腫瘤出現免疫逃逸。因此，以PD-1/PD-L1為靶點的免疫治療方式逐漸被臨床關注并重視，成為近年來腫瘤疾病研究熱點[16]。特瑞普利單抗屬于PD-1/PD-L1抑制劑，能與T淋巴細胞表面PD-1特異性結合，影響PD-1/PD-L1通路，從而解除腫瘤免疫抑制狀態，利用自身免疫系統消滅腫瘤組織，達到抗腫瘤作用。一項研究指出[17]，特瑞普利單抗在多種晚期惡性腫瘤的治療中均有一定幫助，且毒性耐受、安全性高。同時He等[18]指出，在侖伐替尼的基礎上聯用特瑞普利單抗治療晚期PLC效果顯著，能提高生存時間。由此推測特瑞普利單抗聯合侖伐替尼在TACE抵抗晚期PLC患者中同樣能發揮作用。基于此，本研究對TACE抵抗晚期PLC患者采用特瑞普利單抗聯合侖伐替尼治療發現疾病控制率增加，生活質量提升。分析相關機制在于特瑞普利單抗通過影響PD-1/PD-L1通路，使免疫細胞功能修復，增加機體對腫瘤的免疫應答，從而消滅腫瘤細胞；而侖伐替尼通過抑制腫瘤組織內血管新生，減少腫瘤細胞血供，使腫瘤內部微環境改善，從而發揮抗腫瘤作用；同時侖伐替尼還可通過重塑血管，使血管正?；兄赥淋巴細胞浸潤，從而改善腫瘤微環境免疫抑制狀態，進一步提升免疫治療效果[19]。二者從不同機制發揮抗腫瘤作用，聯合應用可發揮協同效應，從而提升療效。此外治療期間觀察組除腹瀉、皮炎等發生率高于對照組，其余不良反應發生比較均無明顯差異，且以上不良反應均為輕度，經休息、對癥處理后癥狀均緩解，安全性良好。

腫瘤標志物作為評估惡性腫瘤的重要參考指標，在病灶被切除或縮小時其表達明顯降低，因此測定腫瘤標志物水平可用于評估治療效果[20-21]。血清AFP、CEA、AFU均為PLC密切相關的腫瘤標志物，在患者體內明顯增加[22]。本研究結果發現，采用免疫檢查點抑制劑聯合侖伐替尼治療后上述腫瘤標志物水平明顯降低。進一步說明聯合方案的良好治療效果。另有研究指出[23]，血管生成貫穿惡性腫瘤整個發生、發展過程，腫瘤血管新生由基質細胞或腫瘤細胞分泌的血管生成因子所致，PDGF、bFGF、VEGF均為血管生成因子，能促使腫瘤內新生血管生成，從而為腫瘤提供養分，促使腫瘤不斷增殖、分化、遷移，并維持腫瘤不斷增殖、分化、遷移的血管微環境。本研究通過分析治療前后血管生成因子發現，治療3個月后觀察組血清PDGF、bFGF、VEGF水平明顯低于對照組，可見采用特瑞普利單抗聯合侖伐替尼能進一步降低血清PDGF、bFGF、VEGF水平，抑制血管新生，改善腫瘤微環境，抑制腫瘤生長。分析相關機制可能在于特瑞普利單抗聯合侖伐替尼可解除免疫抑制，提升腫瘤免疫，同時激活的T淋巴細胞可促使腫瘤血管正常化，從而使血清PDGF、bFGF、VEGF水平降低[24]。其具體機制仍需后期更多研究繼續探討。

綜上所述，免疫檢查點抑制劑聯合侖伐替尼治療TACE抵抗晚期PLC患者可降低血清PDGF、bFGF、VEGF水平，提高腫瘤反應性，降低腫瘤標志物水平，提高生活質量，是一種安全有效的治療方式。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，未對患者生存時間的影響因素進行研究，后續仍需擴大樣本、延長隨訪時間，對其生存時間的影響因素進行探究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

邸亮、段斌煒：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；郭慶良：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；趙曉飛：實施研究過程，資料搜集整理；丁兢：進行統計學分析