急性心肌梗死患者PCI后住院期間發生心力衰竭影響因素的Meta分析

屈俊超，薛孟欣，孫慧平，周靜欣，紀思齊，卜媛，胡怡成，劉永兵

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指急性心肌缺血導致心肌細胞壞死的一種突發性疾病[1]，是最為嚴重的冠狀動脈疾病類型，具有高死亡率、高致殘率等特點[2]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療AMI、降低AMI患者死亡率的有效方式。雖然PCI使AMI患者院內并發心力衰竭（heart failure，HF）的概率有所下降，但是仍有很大一部分AMI患者進展為HF[3]。AMI患者PCI后易出現微血管功能障礙，導致左心室重塑[4]。而AMI患者一旦并發HF，死亡風險更高、住院時間延長、住院費用增加[5]。HF重在預防，AMI患者在住院期間做到早期風險預測和干預是預防HF的重要措施。然而，目前如何早期、有效地識別和診斷HF高風險患者尚存在爭議[6]。因此，本研究采用Meta分析方法系統評價了AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響因素，旨在為臨床醫護人員早期識別HF高風險患者、改善AMI患者預后提供支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）AMI和HF診斷標準明確；（2）結局指標為PCI后住院期間發生HF；（3）研究類型：病例對照研究，對照組為PCI后住院期間未發生HF的AMI患者，病例組為PCI后住院期間發生HF的AMI患者；（4）研究結果為經多因素Logistic回歸分析得出的影響因素；（5）中、英文文獻。排除標準：（1）重復文獻；（2）綜述、社論、動物實驗、個案、會議摘要等文獻；（3）無法獲取全文、無法提取有效數據的文獻。

1.2 文獻檢索策略 遵循PRISMA聲明[7]，計算機檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase公開發表的AMI患者PCI后住院期間發生HF影響因素的病例對照研究。檢索時限從建庫至2022-06-04。同時，追蹤檢索參考文獻和搜狗學術、百度學術符合納入與排除標準的相關文獻。采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索有關文獻。中文檢索詞為：“急性心肌梗死”“心肌梗死”“急性心肌梗塞”“經皮冠狀動脈介入治療”“經皮冠脈介入”“PCI”“心力衰竭”“心衰”“急性心力衰竭”“影響因素”“預測因素”“危險因素”。英文檢索詞為：“acute myocardial infarction”“acute myocardium infarction”“AMI”“percutaneous coronary intervention”“PCI”“percutaneous coronary revascularization”“heart failure”“cardiac failure”“heart decompensation”“risk factors”“influence factors”“affecting factors”。

1.3 文獻篩選、資料提取 由兩名研究者按照文獻納入與排除標準獨立進行文獻篩選及資料提取，并進行交叉核對，意見不一致時先商量決定，若仍不能達成一致意見，由第3名研究者協商裁定。使用自制電子表格提取資料，包括第一作者、發表年份、國家、樣本量、HF發生率、影響因素〔包括年齡、女性、高血壓病史、糖尿病病史、AMI既往史、心律失常病史、血糖、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白細胞計數、中性粒細胞計數、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnI）、肌鈣蛋白Ⅰ（troponin I，TnI）、血紅蛋白、尿酸、左心室射血分數、心率、收縮壓、發病至PCI時間、術后TIMI血流分級、病變血管數量、前壁心肌梗死、近端梗死、梗死前心絞痛〕。

1.4 文獻質量評價 采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評價文獻質量，包括研究人群選擇（4分）、組間可比性（2分）及暴露因素或結果測量（3分）3個方面，滿分為9分，≥6分為高質量文獻，＜6分為低質量文獻[8]。

1.5 統計學方法 采用EndNote X9軟件進行文獻去重和篩選，采用RevMan 5.3和Stata 15.1軟件進行Meta分析。計數資料采用OR值和95%CI描述。采用Q檢驗和I2檢驗評估納入文獻的統計學異質性，若P≥0.1且I2≤50%表明各文獻間不存在統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1或I2＞50%表明各文獻間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，并分析異質性來源；對存在統計學異質性的危險因素進行敏感性分析或亞組分析；若納入某影響因素的文獻數量≥10篇，則采用Begg's檢驗和Egger's檢驗評估其發表偏倚。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初步檢索出文獻9 125篇，剔除重復文獻1 390篇，閱讀題目、摘要后進行初篩，剔除7 609篇，閱讀全文進行復篩，剔除99篇，最終納入Meta分析的文獻27篇[9-35]，其中英文文獻5篇[24-28]、中文文獻22篇[9-23，29-35]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征和文獻質量評價 27篇文獻[9-35]研究國家包括中國、美國、法國和塞爾維亞；共納入201 082例患者，其中病例組9 776例、對照組191 306例；AMI患者PCI后住院期間HF發生率為3.8%～54.5%。篩選出25種AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響因素。文獻質量評價結果顯示，3篇文獻[25-26，28]NOS評分為6分、14篇文獻[1 0-1 1，1 3，1 6-1 7，1 9-2 2，2 7，2 9-3 0，3 3-3 4]為7分、1 0篇文獻[9，12，14-15，18，23-24，31-32，35]為8分。納入文獻的基本特征和NOS評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征和NOS評分Table 1 Basic features and NOS scores of the involved literature

2.3 Meta分析結果 Meta分析結果顯示，年齡增加、女性、高血壓病史、糖尿病病史、心律失常病史、血糖升高、hs-CRP升高、白細胞計數增多、中性粒細胞計數增多、CK-MB升高、cTnI升高、TnI升高、心率增快、發病至PCI時間延長、病變血管數量增多是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素，術后TIMI血流分級升高、梗死前心絞痛是AMI患者PCI后住院期間發生HF的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 AMI患者PCI后住院期間發生HF影響因素的Meta分析結果Table 2 Meta-analysis results of influencing factors of HF after PCI during hospitalization in patients with AMI

2.4 敏感性分析 納入以上影響因素的文獻中，除心律失常病史外，逐一剔除文獻后Meta分析結果基本一致，表明結果基本可靠。

對存在統計學異質性的文獻進行異質性來源分析：納入年齡的10篇文獻[10，14-16，18-19，24，26，31，35]中，王娜等[19]和吳強等[35]研究是統計學異質性的主要來源，可能是王娜等[19]研究納入人群的平均年齡最小、吳強等[35]研究納入人群均為老年人導致，剔除王娜等[19]和吳強等[35]研究后，各文獻間無統計學異質性（I2=27%，P=0.21），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，年齡是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素〔OR=1.03，95%CI（1.02，1.04），Z=6.99，P＜0.01〕。納入女性的6篇文獻[15，19-20，25-26，34]中，馬建飛[34]研究是統計學異質性的主要來源，可能是研究間男女比例差距過大導致，剔除馬建飛[34]研究后，各文獻間無統計學異質性（I2=50%，P=0.09），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，女性是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素〔OR=1.27，95%CI（1.21，1.34），Z=8.99，P＜0.01〕。納入高血壓病史的11篇文獻[11，16，18-20，24-26，30，34-35]中，SHAH等[25]研究是統計學異質性的主要來源，可能是該研究樣本量過大導致，剔除SHAH等[25]研究后，各文獻間無統計學異質性（I2=19%，P=0.26），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，高血壓病史是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素〔OR=1.58，95%CI（1.43，1.76），Z=8.66，P＜0.01〕。納入心律失常病史的3篇文獻[13，25，29]中，剔除任一文獻均不能降低統計學異質性，提示對于該結果應謹慎看待。納入hs-CRP的5篇文獻[9，16，20，22，28]中，馬軍等[16]研究是統計學異質性的主要來源，可能是不同醫院測量設備不同導致，剔除馬軍等[16]研究后，各文獻間無統計學異質性（I2=37%，P=0.19），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，hs-CRP升高是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素〔OR=1.12，95%CI（1.08，1.17），Z=5.26，P＜0.01〕。納入心率的3篇文獻[15，24，26]中，AUFFRET等[26]研究是統計學異質性的主要來源，可能是AUFFRET等[26]研究地點是國外、研究樣本量偏大導致，剔除AUFFRET等[26]研究后，各文獻間無統計學異質性（I2=0，P=0.44），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，心率增快是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素〔OR=1.03，95%CI（1.02，1.04），Z=5.05，P＜0.01〕。以上文獻剔除主要異質性來源之后，除納入心律失常這一影響因素的文獻外，其他的Meta分析結果與剔除前結果基本一致。將納入糖尿病病史的6篇文獻[16，23，25-26，30，32]按照研究地區進行亞組分析，將納入發病至PCI時間的7篇文獻[13-14，18-19，34-35]按照發病至PCI時間的定義進行亞組分析，結果顯示，納入該兩項影響因素的文獻間的異質性可能是研究地區和定義差異導致，見表3。

表3 糖尿病病史及發病至PCI時間對AMI患者PCI后住院期間發生HF影響的亞組分析結果Table 3 Subgroup analysis of the influence of diabetes history and the time from onset to PCI on HF after PCI during hospitalization in patients with AMI

2.5 發表偏倚 納入年齡的10篇文獻[10，14-16，18-19，24，26，31，35]的Begg's檢驗結果顯示，Z=1.25、P=0.21，Egger's檢驗結果顯示，t=2.88、P=0.02，提示可能存在發表偏倚。納入高血壓的11篇文獻[11，16，18-20，24-26，30，34-35]的Begg's檢驗結果顯示，Z=0.16、P=0.88，Egger's檢驗結果顯示，t=7.29、P＜0.001，提示可能存在發表偏倚。

3 討論

3.1 一般社會人口學因素對AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響 本研究結果顯示，年齡增加是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。HF是一種老年綜合征，70歲及以上人群HF的患病率可達10%[36]。衰老會導致心臟功能出現進行性下降，心臟結構發生變化，同時可能會導致血管順應性下降、內皮功能障礙和心室重塑等不良后果，進而影響AMI患者PCI后的預后[37]，導致HF的發生。本研究結果還顯示，女性是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。有研究表明，女性AMI患者接受PCI后新發院內HF的比例較男性高[38]。相對于男性患者，女性患者生活質量更差、合并癥更多，但其壽命更長[39]。同時，女性患者相比男性在入院前可能更多地服用β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物，而這會導致女性患者更易出現高血壓和更差的臨床結局[38]，從而促進HF的發展。

3.2 個人疾病史對AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響本研究結果顯示，有高血壓病史的AMI患者PCI后住院期間更易發生HF。一項長達5年的研究結果顯示，AMI合并高血壓患者PCI后發生HF的風險更高[40]。以下幾點原因可能解釋這一現象：高血壓導致微血管損傷，是導致心臟負荷過重的重要因素之一；同時，高血壓能夠導致AMI患者PCI后左心室重塑，因此更易誘發HF[41]。

糖尿病是誘發心血管疾病的常見原因之一。本研究結果顯示，有糖尿病病史、血糖升高的AMI患者PCI后住院期間更易發生HF。糖尿病能夠導致機體動脈粥樣硬化，現有指南已將其作為HF的危險因素[42]。研究表明，合并糖尿病的AMI患者PCI后更易發生心臟舒張功能障礙[43]，糖尿病能夠直接影響患者心肌功能，導致心功能降低[44]。流行病學調查研究顯示，HF在糖尿病人群中具有較高的患病率，達9%～22%，是普通人群的4倍[45]。提示醫護人員在臨床實踐及診療過程中，要注重評估糖尿病患者的心功能狀態，早期預防此類患者發生HF，以改善其預后。

此外，本研究結果還顯示，有心律失常病史的AMI患者PCI后住院期間更易發生HF。心房收縮功能喪失、不規則心律以及心室率增快等能夠誘發左心室收縮功能障礙[46]，從而導致HF。

3.3 炎癥指標對AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響 炎癥在機體動脈粥樣硬化及臨床結局中起重要作用。hs-CRP是全身炎癥標志物，其在預測個體發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心血管疾病方面具有一定價值。本研究結果顯示，hs-CRP升高是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。hs-CRP在AMI患者PCI后預后評估方面扮演著重要角色，其升高可增加此類患者預后不良的風險[47]，hs-CRP能夠預測PCI后患者遠期不良心血管事件的發生[48]。此外，炎癥因子與AMI患者PCI后的微血管病變相關[49]，這可能是導致AMI患者發生HF的機制。

本研究結果顯示，白細胞計數、中性粒細胞計數增多是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。有研究已證實，入院時外周血白細胞計數與AMI患者住院期間發生HF有關[50]，是患者PCI后發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的獨立預測因子，其在識別機體器官功能損傷方面具有重要的臨床意義[51]。白細胞計數增多與AMI患者PCI后發生左心室功能降低和心肌損傷有關[52-53]，這是導致HF發生的重要機制。同時，白細胞計數還能夠反映AMI患者PCI后再灌注損傷[53]，再灌注損傷同樣能夠導致患者發生心律失常、心功能降低等不良臨床結局，進而導致HF的發生。此外，已有研究證實，中性粒細胞計數增多與AMI患者早期發展為充血性HF有關[54]。提示醫護人員應關注AMI患者PCI后早期炎癥指標水平變化，以預防或降低HF的發生。

3.4 心肌損傷標志物對AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響 本研究結果顯示，CK-MB、cTnI、TnI升高是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。CK-MB、cTnI及TnI均是反映心肌損傷程度的生物標志物，心肌細胞壞死在HF的病理生理機制中發揮著重要作用。既往研究結果顯示，CK-MB升高與PCI后院內發生HF相關[55]，cTnI也在PCI后發生HF的過程中起重要作用。同時，TnI是反映心肌細胞獨有的生物標志物，是心肌受損的敏感指標[56]。這要求醫務人員要關注心肌損傷標志物，對AMI患者PCI后發生HF做到早期預防。

3.5 其他因素對AMI患者PCI后住院期間發生HF的影響 本研究結果顯示，心率增快是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。心率已被證實可作為PCI后患者臨床不良心血管結局的預測因子[37]。心率增快可能是交感神經興奮的作用結果，交感神經興奮可導致循環系統功能亢進，從而促進HF的發生。本研究結果顯示，發病至PCI時間延長是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。發病至PCI時間與患者心肌梗死后左心室重構相關[57]，縮短發病至PCI時間是縮短機體心肌總缺血時間、減輕心肌細胞損傷程度、改善患者預后的重要措施[58]。同時本研究結果還顯示，病變血管數量增多是AMI患者PCI后住院期間發生HF的危險因素。有研究表明，合并多血管病變的AMI患者PCI后死亡率和MACE發生率升高[59]。發病至再灌注的時間越長、病變血管數量越多，會造成更多的心肌細胞損傷，導致更大面積的心肌梗死，而心肌梗死面積與AMI患者心室重構和HF發生密切相關[60]。

3.6 AMI患者PCI后住院期間發生HF的保護因素 本研究結果顯示，術后TIMI血流分級升高、梗死前心絞痛是AMI患者PCI后住院期間發生HF的保護因素。術后TIMI血流分級是反映AMI患者梗死血管血流情況的臨床指標，其分級越高，意味著患者梗死血管血流情況越好。梗死前心絞痛是患者冠狀動脈長時間閉塞之前的短暫缺血發作，是一種缺血預適應，其能夠通過減慢ATP消耗速度、降低缺血期間積累的分解代謝物等機制挽救心肌細胞[61]。KOBAYASHI等[62]研究發現，合并梗死前心絞痛的AMI患者梗死面積更小、長期生存率更高。此外，梗死前心絞痛能夠降低AMI患者PCI后慢血流的發生率，這在一定程度上保證了有效的心肌灌注，從而能夠預防HF的發生[63]。

3.7 本研究價值與局限性 本研究價值：本研究納入的影響因素多、樣本量較大、統計結果較為穩定，具有一定的代表性。本研究局限性：（1）本研究僅包含了中、英文文獻，可能存在一定的發表偏倚；（2）急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死可能具有不同的病理生理學特征，本研究未對此進行亞組分析。

綜上所述，AMI患者PCI后住院期間發生HF受年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、心律失常病史、血糖、hs-CRP、白細胞計數、中性粒細胞計數、CK-MB、cTnI、TnI、心率、發病至PCI時間、術后TIMI血流分級、病變血管數量、梗死前心絞痛等多種因素的影響，患者一旦并發HF將會導致更差的預后。因此，醫護人員應從多方面采取措施以降低AMI患者HF發生率，改善患者預后，減輕醫療負擔。

作者貢獻：屈俊超、劉永兵負責文章構思與設計；屈俊超進行研究的實施與可行性分析；孫慧平、周靜欣、紀思齊負責數據的收集、整理與分析；卜媛、胡怡成負責結果的分析與解釋；屈俊超、薛孟欣負責文章的撰寫、修訂；劉永兵負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。