產(chǎn)前會陰熱敷聯(lián)合凱格爾運(yùn)動在降低陰道分娩裂傷發(fā)生率中的應(yīng)用

黃青敏 代海榮 王瑞芳 朱如冰

河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 458030

產(chǎn)婦陰道分娩時，受子宮收縮影響會牽連到子宮韌帶，導(dǎo)致會陰被擠壓、撕裂，從而加重產(chǎn)道損傷，增加分娩疼痛感，最終延長產(chǎn)程，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險[1]。因此如何預(yù)防或減少陰道分娩會陰裂傷成了臨床產(chǎn)科工作的重中之重。研究認(rèn)為[2]，產(chǎn)前會陰熱敷、按摩對保護(hù)會陰有積極作用，可促進(jìn)血液循環(huán)，降低會陰損傷程度，緩解會陰疼痛，提高產(chǎn)婦分娩舒適度。另外，產(chǎn)道和盆底肌群擴(kuò)張也是增加會陰裂傷的關(guān)鍵因素，故而臨床認(rèn)為產(chǎn)前加強(qiáng)盆底肌群運(yùn)動也十分必要。凱格爾運(yùn)動是由美國某位學(xué)者提出的一種盆底肌群訓(xùn)練方法，臨床實(shí)踐證實(shí)產(chǎn)前行凱格爾運(yùn)動可以增強(qiáng)陰道肌肉，改善局部血液循環(huán)，對降低會陰裂傷有重要作用[3]。基于此，本文現(xiàn)就產(chǎn)前會陰熱敷聯(lián)合凱格爾運(yùn)動對陰道分娩會陰裂傷的影響做如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2022年4月在我院產(chǎn)科行陰道分娩的產(chǎn)婦98例為觀察對象，隨機(jī)分為對照組與研究組，各49例。對照組產(chǎn)婦年齡20～35(27.49±2.17)歲；孕次1～3(1.52±0.56)次；孕周38～40(38.79±0.44)周。研究組產(chǎn)婦年齡19～33(26.49±2.88)歲；孕次1～4(1.67±0.61)次；孕周37～42(39.69±0.74)周。對比兩組年齡、孕次、孕周等資料，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有比較性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足月單胎妊娠，頭位待產(chǎn)，符合陰道分娩指征；(2)產(chǎn)前會陰無瘢痕、裂傷情況，發(fā)育良好；(3)產(chǎn)婦及其家屬均知情研究內(nèi)容，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前檢查有頭盆不對稱、胎位異常、胎兒窘迫等情況；(2)瘢痕子宮產(chǎn)婦，有陰道分娩風(fēng)險者；(3)多胎妊娠；(4)合并其他妊娠并發(fā)癥；(5)產(chǎn)道畸形者。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)方式助產(chǎn)，助產(chǎn)士全程陪同，產(chǎn)婦全程以仰臥位分娩，分娩前常規(guī)沖洗消毒會陰。當(dāng)胎頭露出3～4cm時，會陰會出現(xiàn)牽連緊張，此時助產(chǎn)醫(yī)生利用右手托住產(chǎn)婦會陰部，待有宮縮表現(xiàn)時將會陰往內(nèi)上方托起，助產(chǎn)士左手將胎頭被動俯屈，避免會陰被牽扯撕裂，直至胎兒順利娩出。研究組給予產(chǎn)前會陰熱敷聯(lián)合凱格爾運(yùn)動干預(yù)，方法為：(1)產(chǎn)前會陰熱敷：在待產(chǎn)前，醫(yī)護(hù)人員將消毒毛巾浸泡在38～40℃溫開水中，全部浸濕后擰半干，折疊覆蓋在產(chǎn)婦會陰處，同時用已消毒的熱水袋(溫度60～70℃)貼于濕毛巾外雙重?zé)岱螅⒁庥^察產(chǎn)婦表情變化，以其舒適為宜。當(dāng)產(chǎn)婦主訴溫度不足時，將濕毛巾取下重新浸泡于38～40℃溫開水中，擰半干后繼續(xù)熱敷。在宮縮間歇期幫助產(chǎn)婦輕柔按摩會陰，3min左右，觀察到胎頭露出時取下熱水袋，會陰兩側(cè)繼續(xù)毛巾熱敷。胎頭露出2cm左右可撤下熱毛巾，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩。(2)凱格爾運(yùn)動：①指導(dǎo)產(chǎn)婦平臥于床上，雙腿分開與肩同寬，雙膝彎曲，兩臂伸直手心貼床，緩慢吸氣，骨盆略后傾，利用臀部力量將身體緩慢上抬。若有產(chǎn)婦難以抬高，醫(yī)護(hù)人員可雙手輔助，抬高后停留3s，然后緩慢呼氣并放下臀部，以10次為1組，每天做3～5組。②囑產(chǎn)婦取仰臥位并外分雙腿屈膝，然后吸氣收縮肛門5～10s，呼氣時保持肛門放松，每天練習(xí)5～10min。③產(chǎn)婦保持站立，打開雙腳同肩寬，略彎膝蓋，背部挺直，努力收縮腹肌，緩慢蹲下，腳掌需確保完全貼地，每天堅持訓(xùn)練10～15min，直至分娩。運(yùn)動前囑產(chǎn)婦先排空膀胱，室內(nèi)溫度適宜，產(chǎn)婦穿著寬松，運(yùn)動過程密切監(jiān)測其心跳與胎心，產(chǎn)婦心率以140次/min為宜。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組會陰裂傷情況、會陰側(cè)切率、產(chǎn)后會陰腫脹及疼痛程度、產(chǎn)后出血量。(1)會陰裂傷程度判斷[4]：Ⅰ度：陰道皮膚與黏膜出現(xiàn)輕微撕裂、出血，但未牽連肌層和筋膜；Ⅱ度：會陰皮膚、黏膜、肌層、筋膜等均出現(xiàn)裂傷，有明顯出血情況；Ⅲ度：會陰裂傷已累及陰道深部，肛門括約肌斷裂，大量出血。(2)會陰腫脹程度判定[5]：Ⅰ級：會陰皮膚無腫脹、增高情況；Ⅱ級：肉眼可見會陰切口皮膚高于健側(cè)皮膚，但在1cm內(nèi)；Ⅲ級：會陰切口皮膚較健側(cè)皮膚增高2～3cm；Ⅳ級：會陰切口皮膚較健側(cè)皮膚腫脹增高3cm以上。(3)會陰疼痛程度判斷[6]：應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評價，分值0～10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分及以上為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 會陰裂傷及側(cè)切情況 與對照組相比，研究組的會陰完整率較高，會陰Ⅱ、Ⅲ度裂傷率及會陰側(cè)切率較低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組會陰裂傷及側(cè)切情況對比[n(%)]

2.2 產(chǎn)后會陰腫脹程度 相比對照組，研究組產(chǎn)后會陰Ⅲ級、Ⅳ級腫脹占比較低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)后會陰腫脹程度對比[n(%)]

2.3 產(chǎn)后會陰疼痛、產(chǎn)后出血量 研究組產(chǎn)后會陰中、重度疼痛占比及產(chǎn)后出血量均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)后會陰疼痛、出血量比較

3 討論

會陰裂傷是陰道分娩常見的一種應(yīng)激創(chuàng)傷類型，尤其以初產(chǎn)婦最常見，據(jù)國外有關(guān)報道[7]，初產(chǎn)婦會陰撕裂發(fā)生率高達(dá)59.7%。以往臨床為避免會陰嚴(yán)重裂傷，通常在分娩時幫助產(chǎn)婦向上托起并按壓會陰體，但該方式會影響陰道擴(kuò)張，不利于胎頭下降和娩出，且長時間托起會陰也會引起局部組織缺血、水腫，增加陰道裂傷風(fēng)險。此外，分娩時及時行會陰側(cè)切也有利于降低會陰裂傷發(fā)生率，但會陰側(cè)切也難以保證完全避免裂傷，反而可能沿著切口撕裂，增加產(chǎn)婦疼痛，不利于產(chǎn)程進(jìn)行[8]。

基于生理學(xué)角度分析，熱敷能夠減輕致痛物質(zhì)對局部的刺激，促進(jìn)血液循環(huán)，擴(kuò)張血管，避免應(yīng)激創(chuàng)傷。因此，臨床提出通過產(chǎn)前會陰熱敷按摩形式來降低陰道組織應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)產(chǎn)婦會陰完整性。盆底肌肉韌性也是影響分娩的關(guān)鍵因素，盆底肌肉彈性與張力較差也會增加會陰撕裂風(fēng)險，因而加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉也非常必要。本文結(jié)果顯示，研究組的會陰完整率高于對照組，會陰Ⅱ、Ⅲ度裂傷率及會陰側(cè)切率低于對照組，產(chǎn)后出血量也少于對照組(P<0.05)，提示產(chǎn)前會陰熱敷聯(lián)合凱格爾運(yùn)動能夠降低陰道分娩會陰裂傷發(fā)生率，減少會陰側(cè)切，保護(hù)會陰完整性，從而降低產(chǎn)后出血量。梁昊[9]的研究也指出，產(chǎn)前會陰按摩聯(lián)合凱格爾運(yùn)動有利于減少初產(chǎn)婦會陰裂傷，緩解產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)自然分娩。Dieb AS等[10]研究報道，對35歲以上產(chǎn)婦行產(chǎn)前會陰按摩、盆底肌肉訓(xùn)練能預(yù)防或減少會陰撕裂，降低產(chǎn)后疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，會陰熱敷能夠最大限度增加產(chǎn)婦會陰皮膚彈性，加快血液流動，抑制分娩過程中致痛物質(zhì)的傳導(dǎo)與刺激，使盆底肌肉保持放松，從而有效減少會陰裂傷和側(cè)切率，避免產(chǎn)后大量出血[11]。而配合凱格爾運(yùn)動能夠進(jìn)一步強(qiáng)化盆底肌肉群的彈性、韌性、協(xié)調(diào)性，預(yù)防盆底肌群斷裂，增強(qiáng)盆底綜合肌力，使陰道彈性進(jìn)一步提升，最大限度擴(kuò)張，最終有效預(yù)防或減少會陰裂傷，減少產(chǎn)后出血量[12-13]。本文結(jié)果還顯示，研究組產(chǎn)后會陰Ⅲ級、Ⅳ級腫脹及中、重度疼痛占比均較對照組低(P<0.05)。究其原因，產(chǎn)前會陰熱敷可阻斷腦干疼痛沖動，抑制感覺刺激和皮膚刺激，從而降低痛覺，使會陰充分?jǐn)U張，一方面避免會陰裂傷或側(cè)切，減少疼痛感，另一方面能夠促進(jìn)局部血液回流，避免局部水腫。而凱格爾運(yùn)動能指導(dǎo)產(chǎn)婦有意識地反復(fù)訓(xùn)練盆底肌群，強(qiáng)化尿道口、陰道、肛門周圍肌肉功能與協(xié)調(diào)性，提高其伸展性與韌性，增強(qiáng)產(chǎn)婦體能，促進(jìn)產(chǎn)婦順利分娩，防止會陰嚴(yán)重裂傷，緩解產(chǎn)婦疼痛[14-15]。因此，兩者聯(lián)合能夠明顯緩解陰道分娩產(chǎn)婦會陰腫脹與疼痛，提升分娩質(zhì)量。

綜上所述，產(chǎn)前會陰熱敷聯(lián)合凱格爾運(yùn)動不僅能減少陰道分娩會陰撕裂，降低產(chǎn)后出血量，而且能減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰疼痛及水腫程度，利于產(chǎn)婦盡早康復(fù)。