精神障礙合并軀體疾病患者尿路抗感染用藥誤區分析

趙 磊

北京市昌平區中西醫結合醫院臨床藥學科 102208

精神障礙合并軀體疾病患者，基礎疾病多，同時服用治療精神障礙和軀體疾病藥物，用藥品種多，服藥時間長，易出現尿潴留等藥物不良反應，還有患者行留置導尿等侵入性操作，也增加了尿路感染的風險[1-4]。很多患者受精神因素影響，或留置導尿管，缺乏尿路感染相關臨床癥狀的自我描述，臨床對其是否感染不易判別；無臨床主訴的情況下，尿液中存在細菌是否必須治療亦有困惑。上述因素增加了精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染的復雜性，也容易造成抗感染治療的混亂。通過對我院此類患者尿路抗感染情況的調查、分析和評價，發現存在問題，分析產生原因，探討解決辦法，為提高其尿路感染抗菌藥合理應用水平，減少細菌耐藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫院臨床藥學管理系統，抽取2021年1—12月我院精神病區出院的精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染病例共275例。上述患者患有精神疾病的同時，長期患有一種以上的慢性軀體疾病，涉及心腦血管病、糖尿病、呼吸系統疾病等。其中男151例，女124例；年齡35～96歲，平均年齡(67.94±14.83)歲；住院天數19～1 172d，平均住院天數(679±305)d。

1.2 方法 通過查閱病例和醫囑，與臨床醫生交談，調查患者尿路感染的發病情況和治療經過，了解其抗感染藥物使用情況。根據《藥品說明書》《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》《國家抗微生物指南》及相關專業指南，分析、評價抗感染藥物治療的合理性，歸納出不合理類型。

2 結果

275份尿路感染住院病歷中，抗菌藥使用不合理的病例45份，占點評病例的16.36%(45/275)。不合理用藥類型主要涉及用藥指征、藥物選擇、給藥途徑等，見表1。

表1 精神合并軀體病抗菌藥不合理病例類型統計

3 各種抗菌藥物不合理應用的情況分析

3.1 藥物品種選擇不適宜

3.1.1 經驗性用藥時選擇莫西沙星注射液：我院部分患者使用莫西沙星注射液治療呼吸道感染效果較好，因此，臨床治療尿路感染時也用莫西沙星注射液。但莫西沙星的藥代動力學參數顯示，經腎臟排泄的原型藥物劑量只占總原型排泄量的約20%，其在泌尿道分布濃度較低，并不適合用于尿路感染[5]，桑福德抗微生物治療指南也建議避免使用莫西沙星治療尿路感染[6]。說明臨床對莫西沙星的藥代動力學特性認識不足，選藥時沒有充分考慮藥物在不同組織分布濃度的差異。

3.1.2 較少選擇磷霉素氨丁三醇散：調查發現，臨床在治療尿路感染時，還是經驗性習慣性使用頭孢菌素類和喹諾酮類抗菌藥，對單純下尿路感染，無發熱的患者，也較少使用磷霉素氨丁三醇散。根據相關指南，國內尿路感染細菌譜的一個特點是大腸埃希菌感染比例降低，而產超廣譜β-內酰胺酶菌株比例升高；另一個特點是腸球菌感染比例升高[7]。糞腸球菌和屎腸球菌也是引起尿路感染的重要病原菌，且屎腸球菌的耐藥率多高于糞腸球菌[8]。根據CHINET中國細菌耐藥監測網公布的近年來細菌耐藥監測數據，頭孢菌素類抗菌藥對腸球菌天然耐藥，喹諾酮類抗菌藥對大腸埃希菌耐藥較多，而磷霉素對這兩類細菌都有較高的敏感性[9]。該網2020年監測數據表明，對多種藥物耐藥率都較高的屎腸球菌，對左氧氟沙星的耐藥率高達89.3%，而對磷霉素氨丁三醇的耐藥率只有4.9%[10]。根據約翰·霍普金斯ABX指南，磷霉素對所有常見尿路感染的致病菌均有效[5]。磷霉素氨丁三醇散是口服制劑，服用方便，尤其適合下尿路感染的患者。說明臨床對尿路菌群分布特點了解不夠，對細菌耐藥數據跟進不及時，對各類抗菌藥特點了解不足。

3.2 感染依據不充分使用抗菌藥

3.2.1 僅尿中出現白細胞超標進行抗感染治療：這種情況發生在不能正常表達自身感覺的患者，由于不能從臨床表現上獲得諸如尿頻、尿急、尿痛等尿路感染常見主訴，因此當發現尿常規白細胞超標，臨床即擔心發生感染而使用抗菌藥。分析其原因：尿路感染時可以出現白細胞超標，但感染以外的因素也會出現白細胞超標，不能僅憑此項作為尿路感染發生的證據。尿路感染的診斷，通常需要結合尿常規和細菌學檢查結果才能確定[11]。根據《尿路感染診斷與治療中國專家共識》，即使出現膿尿也無法預測是否感染[12]。因此，盡管精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染具有特殊性，也應在兼顧病情嚴重程度的情況下，盡快取尿培養，結合尿常規、血常規綜合判斷，一方面確認是否感染；另一方面明確目標致病菌，有的放矢，減少經驗性治療。對于無法判斷是否有癥狀的菌尿患者，是否啟動抗感染治療不能一概而論，還要權衡利弊、綜合考量。

3.2.2 尿培養出現細菌培養陽性即使用抗菌藥：尿培養陽性是判斷尿路感染的重要依據，但應注意取樣程序是否規范，標本是否污染。另外，菌尿也不能預測是否發展為有癥狀的尿路感染[12]。調查發現有些病例連續幾次取樣培養出多種細菌。根據文獻報道，單純膀胱炎，95%以上為單一細菌感染[13]，多數短期置管相關菌尿由單一病菌引起[12]。所以如果培養出多種細菌，要懷疑所培養出的病原菌是否致病菌，標本是否污染。如某患者，初始尿路感染經治療后各項指標已經好轉，但反復尿培養仍然是陽性結果，因此臨床不敢停藥繼續治療。后規范尿標本取樣程序，重新取樣做了幾次培養后，尿培養結果均為陰性。說明不能單從尿培養陽性結果出發決定是否治療。

3.3 藥物劑型或給藥途徑不適宜 沒有全身感染癥狀的尿路感染經驗性治療選用頭孢菌素及喹諾酮的注射劑。病情穩定后也沒有轉為口服劑型序貫給藥。分析其原因：多數經腎排泄的藥物在尿路都有較好分布，包括口服劑型。當沒有全身感染情況，患者又可以經口服途徑給藥時，下尿路感染宜口服給藥，上尿路感染初始治療可選用靜脈治療，病情穩定后可改為口服藥物治療[13]。臨床有意見認為精神障礙合并軀體疾病患者因同時服用抗精神病藥物和軀體疾病藥物，且大多為口服制劑，口服藥物品種數量多，如在尿路感染時再選擇口服給藥會增加藥物不良相互作用。這要具體分析，是否確實存在吸收環節的藥物不良相互作用，影響程度有多大；還可以通過分開服藥時間，選擇合理的給藥頻次，如左氧氟沙星片，1次/d給藥即可，磷霉素氨丁三醇散可視情況隔日給藥1次，減少與其他藥物在吸收環節產生影響。

3.4 治療時機不適宜 調查發現，臨床經驗性用藥較多，根據尿細菌培養結果用藥少，用藥時機過早。尿路感染，沒有全身癥狀的下尿路感染，不必急于經驗性用藥，應充分獲得尿培養結果后再針對性用藥。根據約翰·霍普金ABX指南的建議,復雜性尿路感染，進行細菌培養和藥敏試驗是必須的，病原菌譜廣泛以及抗菌藥耐藥普遍存在，使經驗性選擇藥物往往不準確[13]。因此，只要時間允許，對住院患者減少經驗性用藥、增加目標性用藥并不會貽誤病情。

3.5 用法用量不適宜

3.5.1 未根據藥物特點選擇給藥頻次：如左氧氟沙星和阿米卡星2次/d給藥；而這兩類抗菌藥屬于濃度依賴性抗菌藥物，應把1d的總量一次性給予[14]。根據阿米卡星藥代動力學特點，1次/d的給藥方案，不僅增強了抗菌效果，還減少對腎臟的不良反應[15]。

3.5.2 未根據藥物組織分布濃度的差異調整用藥劑量及頻次：如65歲以上患者的下尿路感染，使用頭孢他啶，給藥方法為2g， bid。劑量偏大；國內說明書明確說明：尿路感染，每12h給予500mg或1g已足夠。年齡>65歲，腎功能降低，規定其每日劑量一般不能超過3g，故2g ，bid的給藥劑量過大，頻次也不合適。臨床bid的給藥方法是9：00、16：00，應調整為每12h給藥1次。分析：對抗菌藥藥物代謝動力學/藥物效應動力學(Pharmacokinetics /Pharmacodynamics，PK/PD)理論[14]重視不足，沿用過去的給藥說明使用藥物。還有對精神障礙合并軀體疾病患者肝腎功能不良重視不足。

3.6 聯合用藥不適宜 單一藥物可控制的感染，選擇了聯合用藥：如初始治療選擇左氧氟沙星聯合頭孢他啶。分析原因：臨床經驗性使用左氧氟沙星治療尿路感染。考慮到喹諾酮類藥物對大腸埃希菌耐藥率逐年升高，故針對尿路感染主要的致病菌，選擇左氧氟沙星聯合頭孢他啶治療。這種考慮似乎有理，但這兩個藥物都經腎臟排泄，在尿路分布濃度很高，經驗性用藥無須聯合使用。

綜上所述，所調查精神障礙合并軀體疾病患者尿路感染治療存在誤區。抗菌藥使用有過度傾向。原因首先在于患者特殊的病生理狀況導致尿路感染易于發生，缺乏主訴又造成臨床難以獲得患病的臨床表現，確實給臨床對是否感染和感染嚴重程度的判斷造成困難。其次是精神專科臨床對于尿路抗感染藥物治療經驗不足，抗感染治療的理念尚待改進。此類患者更需要綜合全身情況，完成必要檢查，多方位獲得感染的證據，綜合判斷確定治療方案，減少盲目使用抗菌藥。同時需要加強抗感染知識和理念的更新。

鑒于精神障礙合并軀體疾病患者的特殊病生理狀況，對于無癥狀或不知是否有癥狀菌尿患者是否必須治療等問題還有待進一步探討。