基于預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)構(gòu)建老年重癥心力衰竭患者預(yù)后模型

夏文菁

航空總醫(yī)院急診科,北京市 100012

心力衰竭為各種心血管事件的最終結(jié)果，較高的發(fā)病率和死亡率給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，尤其是75歲以上人群心力衰竭發(fā)病率高達(dá)16%，由于老年患者身體各項(xiàng)機(jī)能不斷下降，心力衰竭對(duì)老年患者來說極具危險(xiǎn)性，加之心力衰竭具有病程長(zhǎng)、進(jìn)行性加重等疾病特點(diǎn)，患者失去最佳治療機(jī)會(huì)則增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前綜合優(yōu)化的治療方法使患者預(yù)后明顯改善，但該病存活率依然較低。已有研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良為心力衰竭患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期營(yíng)養(yǎng)狀況改善對(duì)延緩病情惡化及改善患者預(yù)后發(fā)揮著關(guān)鍵作用[1-2]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)是由血清白蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算而來，在臨床常用于反映癌癥患者營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，該評(píng)分簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速，且與多種老年疾病預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。故本研究旨在探究PNI在評(píng)估老年重癥心力衰竭患者預(yù)后中的臨床價(jià)值，并構(gòu)建基于PNI評(píng)分的臨床預(yù)測(cè)模型。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年5月我院急診科收治的心力衰竭患者115例為研究對(duì)象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合美國(guó)紐約心臟病學(xué)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[6]；(3)年齡≥65歲；(4)臨床病歷資料完整；(5)患者及家屬均知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并自身免疫性疾病者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)炎癥病史或有活動(dòng)性伴感染者；(4)合并慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞的肺部疾病者；(5)血液系統(tǒng)疾病如白血病者。根據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組75例和預(yù)后不良組40例，預(yù)后不良：通過住院觀察、門診或電話隨訪患者3個(gè)月死亡情況及因嚴(yán)重心律失常、心源性猝死及心力衰竭復(fù)發(fā)再入院者，隨訪頻率半個(gè)月1次。

1.2 資料收集 收集患者一般資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，收集疾病相關(guān)資料包括基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、平均動(dòng)脈壓、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；生化指標(biāo)血紅蛋白、總蛋白含量、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及呼吸機(jī)使用率。PNI=血清白蛋白水平(g/L)+5×淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(109/L)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率方面比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 與老年重癥心力衰竭患者住院死亡率的相關(guān)性分析 通過Spearman秩相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白、總蛋白及PNI指數(shù)與患者住院死亡率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，年齡、呼吸機(jī)使用率與患者住院死亡率呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 與老年重癥心力衰竭患者住院死亡率的相關(guān)性分析

2.3 COX回歸分析影響老年重癥心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素 多因素COX回歸分析結(jié)果顯示年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率均為影響老年重癥心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 COX回歸分析影響老年重癥心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素

2.4 列線圖模型的構(gòu)建 根據(jù)多因素COX回歸分析結(jié)果繪制列線圖模型，年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率作為預(yù)測(cè)老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的列線圖模型預(yù)測(cè)因子，內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的C-index為0.785(95%CI：0.654～0.857)。見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)重癥心力衰竭患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

3 討論

心力衰竭為我國(guó)最常見的心血管疾病之一，近年來發(fā)病率不斷上升，已成為導(dǎo)致老年人死亡的主要疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、身心健康，并逐漸演變成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題，因此尋找新途徑改善重癥心力衰竭患者臨床預(yù)后已成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。腸道水腫、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等常導(dǎo)致老年心力衰竭患者出現(xiàn)低營(yíng)養(yǎng)攝入狀態(tài)，近年來有研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良是心力衰竭患者臨床結(jié)局惡化的危險(xiǎn)因素之一[7-8]，因此精準(zhǔn)、合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)改善老年重癥心力衰竭患者臨床預(yù)后尤為重要。

PNI最初被提議用于評(píng)估接受胃腸道手術(shù)患者的圍手術(shù)期免疫狀態(tài)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，近年來還被用于預(yù)測(cè)肝癌、食管癌等癌癥患者死亡率及生活質(zhì)量，此外通過PNI指數(shù)可對(duì)老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分級(jí)并指導(dǎo)臨床干預(yù)治療，該指標(biāo)由白蛋白和淋巴細(xì)胞總數(shù)組成，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估優(yōu)于單一指標(biāo)[9-10]。國(guó)外學(xué)者研究顯示[11]，基于術(shù)前炎癥和免疫營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的 NLR 和 PNI 是接受胰十二指腸切除術(shù)患者的總生存期的預(yù)測(cè)因子。也有國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12]，低 PNI 值與因急性失代償性心力衰竭住院的老年患者的短期和長(zhǎng)期死亡率相關(guān)。但目前國(guó)內(nèi)還沒有研究證實(shí)PNI在老年重癥心力衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值，故本研究討論了PNI在評(píng)估老年重癥心力衰竭患者預(yù)后中的價(jià)值，并建立了預(yù)測(cè)老年重癥心力衰竭患者預(yù)后的列線圖模型。本研究多因素COX回歸分析結(jié)果顯示年齡、血紅蛋白、總蛋白水平、PNI指數(shù)、呼吸機(jī)使用率均為影響老年重癥心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步通過危險(xiǎn)因素繪制列線圖模型，通過計(jì)算C-index對(duì)模型進(jìn)行了驗(yàn)證和評(píng)價(jià)，結(jié)果提示該預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)性能。列線圖模型可指導(dǎo)臨床進(jìn)行個(gè)性化的臨床決策，可通過計(jì)算一致性統(tǒng)計(jì)量(C-index)進(jìn)行評(píng)估，C-index值越大，模型的預(yù)測(cè)效果越好，C-index>0.7表明該模型更可靠、更穩(wěn)定。本研究中內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的C-index為0.785(95%CI：0.654～0.857)，證實(shí)了該預(yù)測(cè)模型具有較好的準(zhǔn)確度。但本研究具有一定局限性，納入患者數(shù)量有限，列線圖模型采用內(nèi)部數(shù)據(jù)集進(jìn)行驗(yàn)證，仍需大樣本量以及外部數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證該模型的有效性。

綜上所述，本研究所構(gòu)建的預(yù)測(cè)老年重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的列線圖模型效能較好，可提高預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的準(zhǔn)確性，其中PNI是一項(xiàng)較有價(jià)值的分析預(yù)后指標(biāo)，值得臨床推廣使用。