多發性硬化1例并文獻復習*

薛安寧 米改香 王 楠 鞏 婷

1 甘肅中醫藥大學，甘肅省蘭州市 730030； 2 甘肅省中醫院腦病科

多發性硬化(Multiple sclerosis，MS)是一種免疫介導的慢性中樞神經系統(CNS)疾病，多病灶與緩解復發的病程是其主要臨床特征，病理特點是腦、脊髓脫髓鞘和隨后的變性，導致神經損傷和軸突丟失，臨床表現無特異性，急性期治療以激素為主。現將我院收治的1例MS報告如下。

1 病例資料

患者，男，53歲，因“反復雙下肢麻木無力3年” 于2020年8月11日入院。患者3年前無明顯誘因出現雙下肢麻木無力，上抬費力，當時未予重視，在家休息10余天后自行緩解，1年前再次出現雙下肢麻木無力，伴記憶力下降，于當地醫院治療后好轉，具體治療方案不詳。入院前3d患者雙下肢麻木無力癥狀自覺較前加重，腳踩棉花感，且雙上肢舉重物困難，病程中偶有頭疼，無肌肉萎縮，無視力下降及復視，無飲水嗆咳及吞咽困難。既往無糖尿病及高血壓等慢性病史，無毒物接觸史和特殊用藥史，無家族遺傳病史及類似疾病。

查體：神清，檢查合作，對答切題，記憶力、定向力、理解力、計算力、判斷力無異常。右眼左視受限，其余各方向運動好，未見水平眼震。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，肌張力正常，四肢肌肉無萎縮。指鼻試驗、對指試驗、跟膝脛試驗均欠穩準。四肢腱反射(++)，雙側Babinski’s征和Chaddock’s征均(+)，腦膜刺激征(-)。

輔助檢查：三大常規、甲功、肝腎功、凝血系列、腫瘤標志物均正常，同型半胱氨酸19μmol/L(正常值1～15μmol/L)，腦脊液(CSF)和血清中抗MBP抗體IgG、抗AQP4抗體IgG、抗GFAP抗體IgG、抗MOG抗體IgG均(-)，血清中寡克隆帶(-)。腰穿CSF常規、生化結果大致正常，IgG 59.9mg/L(正常范圍10～40mg/L)，IgG指數為0.94(正常值≤0.7)，鞘內合成率12.1mg/24h[正常范圍(-9.9～3.3)mg/24h]，腦脊液寡克隆帶(CSF-OB)(+)，葡萄糖、氯、總蛋白及腺苷脫氨酶均正常。心電圖：竇性心動過緩。頸、胸椎核磁：C3～4、C4～5椎間盤變性并輕度后突出、右側椎動脈孔相對狹窄、胸椎間盤變性。肌電圖未見異常。頭顱核磁：腦室輕度擴張，腦溝寬；雙側側腦室旁、放射冠區、半卵圓中心多發斑片狀長T1信號影(見圖1)及長T2信號影(見圖2)，FLAIR序列呈高信號影，DWI呈等信號影，部分呈略高信號影，病灶有垂直于側腦室分布趨勢。結合該患者的病史及檢查：本例中年男性，急性起病，以雙下肢無力及感覺異常為主要表現，呈復發與緩解交替，發作持續24h以上，腦內白質可見多發脫髓鞘病灶，符合多發性硬化診斷標準。

圖1 腦MRI掃描T1加權像 圖2 腦MRI掃描T2加權像

治療經過：予甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注(120mg/d×5d，60mg/d×3d)，后口服醋酸潑尼松(30mg/d×3d，25mg/d×3d)，同時予護胃、補鈣等處理，聯合針刺及我院制劑“補腦膏”治療，2周后患者雙下肢麻木無力癥狀明顯緩解，于2020年8月28好轉出院。出院后繼服醋酸潑尼松25mg/d，每5d后減量5mg逐漸減停。3個月后隨訪未復發，6個月后隨訪復發1次，病情未見加重。

2 討論

MS是一種慢性自身免疫性疾病，本病通常發生在青年期，年齡在20～40歲，發病率和患病率在全球范圍內持續上升，女性患病率是男性的2～3倍[1]。MS的確切病因尚不清楚，但多因素病因是公認的，其中遺傳和環境因素相互作用決定個體的疾病風險，已評估的環境因素中eb病毒感染、低維生素D(VitD)水平和吸煙被認為是多發性硬化發生的危險因素[2]，主要組織相容性復合基因(HLA)是誘發MS的主要遺傳危險因素之一，尤其是HLA-DRB1*1501等位基因及其相關的單倍型是重要的遺傳因素[3]。與一般人群相比，MS患者的死亡率較高，預期壽命較短，約為10年，尤其是伴有合并癥(如精神疾病、腦血管和心血管疾病、糖尿病或癌癥)的MS患者。

MS臨床表現多樣化，包括肢體無力、感覺障礙、急性視神經炎、眼肌麻痹、復視、共濟失調、精神癥狀、認知障礙、膀胱、腸道和性功能障礙等，首發癥狀因中樞神經系統病變部位而異，多數患者以一個或多個肢體無力為首發癥狀。MRI是檢測多發性硬化是否存在腦和脊髓病變最敏感的工具，也有助于排除其他疾病，其分辨率較高，可見多發圓形、橢圓形T1低信號或中等信號，T2高信號斑塊，病灶長軸常≥3mm，常見于側腦室旁白質和半卵圓中心，T2加權像在矢狀位可見與側腦室長軸垂直高信號斑塊Dawson手指征。除MRI外，腦脊液檢查和誘發電位異常對MS診斷有一定價值，CSF檢查可見單個核細胞正常或輕度升高，一般不超過50×106/L；IgG指數及CSF-OB是反映鞘內體液免疫的重要指標，IgG指數是MS診斷的潛在指標，其敏感度為50%～75%[4]，在歐洲人群中，OB陽性率為89.8%[5]，而亞洲人群敏感性低，陽性率為21%～60%[6-7]。該患者以雙下肢無力及感覺障礙為首發癥狀，除典型MRI表現外，IgG指數升高且CSF-OB(+)。

MS急性期治療可用腎上腺皮質激素類藥物促進神經功能恢復，主張用甲潑尼龍大劑量沖擊治療[8]，使用激素未能改善的患者，某些共識推薦高劑量免疫球蛋白(IVIG)靜脈注射，但目前尚無臨床證據支持該方法，IVIG治療無效的重度缺陷患者，可根據評估考慮血漿置換。針對MS緩解期，可選用疾病修飾藥物進行長期治療，以降低復發頻率和MRI病灶數量，并減緩殘疾進展，研究表明早期治療可減少殘疾的長期積累，因此，一旦MS診斷確立，就應早期開始疾病修飾治療(DMT)，以減少中樞神經系統中炎癥和繼發性軸突丟失[9]。β-干擾素、醋酸格拉默、富馬酸二甲酯和特立氟胺均作為一線治療，是MS患者常用的DMT藥物，一線治療療效不佳的患者或在MRI顯示頻繁致殘性復發和高病變負荷的早期侵襲性疾病患者，可開始二線治療，以更好和更早地控制炎癥過程。目前可用的DMT藥物作用一般集中在促進復發恢復，減緩疾病的進展，且副作用大，因此仍需阻斷疾病進展且耐受性及安全性較高的藥物。