不同劑量艾司氯胺酮滴鼻對兒童術前鎮靜和抗焦慮的有效性和安全性

陸俊華 吳裕超

福建省廈門市兒童醫院麻醉科 361006

在進行麻醉及手術前，由于患兒的年齡較小、機體尚未發育完全常會出現嚴重的術前焦慮，尤其出現在與父母分離時，這不僅會增加麻醉誘導的風險，甚至導致出現遠期心理問題。目前，已有研究表明在術前給予患兒有效的抗焦慮及鎮靜藥物能夠有效減輕患兒的焦慮感，利于麻醉與手術的開展。臨床應用較多為咪達唑侖，但應用于兒童群體中起效時間相對較慢且易引發惡心、煩躁、定向力障礙等嚴重不良反應[1]。艾司氯胺酮屬于臨床一種新型抗抑郁藥物，用藥量相對較少且有較強的鎮痛與鎮靜作用[2]。國內已有較多研究艾司氯胺酮治療抑郁和癲癇[3]，但在小兒圍術期的運用鮮有報道。鑒于此，本文中探討不同劑量的艾司氯胺酮滴鼻對兒童術前鎮靜和抗焦慮的有效性和安全性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2021年5月—2022年5月于我院收治的需進行手術治療的患兒80例，按照隨機數表法分為A組(n=40)與B組(n=40)。A組40例，男28例，女12例；年齡2～6歲，平均年齡(3.13±0.46)歲；體重14.7～32.5kg，平均體重(22.15±4.18)kg；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例；手術類型：眼科手術13例，心臟手術5例，外科手術22例。B組40例，男25例，女15例；年齡2～6歲，平均年齡(3.21±0.45)歲；體重14.2～32.3kg，平均體重(22.24±4.21)kg；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例；手術類型：眼科手術12例，心臟手術4例，外科手術24例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡2～6歲；均需要接受手術治療；患兒家屬均知情并簽署探究同意書。(2)排除標準：近期使用過其他鎮靜、鎮痛藥物治療；合并嚴重神經系統疾病者；心、肝、腎等臟器功能障礙；對本次研究藥物過敏者；依從性較差，不配合本次研究者。

1.3 方法 所有患兒均在術前常規6h禁食，2h禁水。患兒手術前由父母抱懷中給藥，在給藥前需要對患兒的鼻腔分泌物進行清理，由麻醉醫師給予艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號210921BL)經兩側鼻孔滴入，其中A組給予0.5mg/kg，B組給予1.0mg/kg，在給藥后患兒保持仰臥位，由給藥人員輕揉鼻子部位幫助藥物進行吸收，在30min后送入手術室進行手術治療。

1.4 觀察指標 (1)采用耶魯術前焦慮評分(m-YPAS)量表[4]評估兩組術前不同時間點[滴鼻前(T0)、滴鼻后15min(T1)及滴鼻后30min(T2)]的焦慮情況，量表包含活動、發聲、情緒表達、明顯的警覺狀態及對父母的依賴5個部分，共27個項目，最高分為100分，≥40分存在焦慮。(2)記錄兩組T0、T1、T2時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)相關指標情況。(3)Ramsay鎮靜評分。于術后1h、12h、24h采用Ramsay鎮靜評分評估鎮靜成功率，其中1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，可聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為睡眠狀態，反應遲鈍，需要較強刺激才有反應；6分為對刺激無反應。1分為鎮靜不足；2～4分為鎮靜適中；5～6分為鎮靜過度。(4)記錄兩組氣道阻塞、皮疹、煩躁不良反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組m-YPAS評分比較 兩組在T0時間點的m-YPAS評分對比無顯著差異(P>0.05)；B組在T1～T2時間點的m-YPAS評分均較A組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組m-YPAS評分對比分)

2.2 兩組不同時間點HR、MAP及SpO2比較 兩組T0時間點的HR、MAP及SpO2對比無顯著差異(P>0.05)；T1～T2時，兩組MAP、HR、SpO2均較T0時降低，且B組均比A組高，兩組組間、時點、組間·時點交互作用比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點HR、MAP及SpO2對比

2.3 兩組Ramsay鎮靜評分比較 B組術后1h、12h、24h的Ramsay鎮靜評分均較A組高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間點Ramsay鎮靜評分對比分)

2.4 兩組不良反應發生情況比較 兩組不良反應總發生率對比無顯著差異(χ2=0.157，P=1.000>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況對比[n(%)]

3 討論

兒童作為特殊群體在接受檢查及治療時極易出現恐懼情感，多以哭鬧及抵觸為主要表現從而無法配合檢查治療工作的開展，采取強制措施雖能夠完成檢查但會嚴重影響成功率及準確率，且會對患兒的心理與精神造成嚴重創傷。此外，患兒家長出于對患兒的擔心可出現嚴重焦慮、擔心的心理，特別是對于需要多次進行檢查或治療的患兒，更是提高了醫患糾紛的發生率。因此，臨床對于兒童的特殊群體可采用鎮靜藥物再進行手術治療，從而保證手術的成功率。

艾司氯胺酮屬于N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑，具有起效迅速、消除快且對自主呼吸不抑制等特點[5]。與以往臨床傳統鎮靜藥物相比，艾司氯胺酮經鼻給藥的方式具有安全、無創等優勢，無須開放靜脈易被廣大患兒及家長接受[6]。Fu DJ等[7]對226例重度抑郁患者給予艾司氯胺酮滴鼻治療，結果發現艾司氯胺酮可快速、有效地減輕抑郁癥狀，效果較佳，證明了經鼻給藥方式的可行性。本文結果顯示，B組在T1～T2時間點的m-YPAS評分均較A組低，且B組術后1h、12h、24h的Ramsay鎮靜評分均較A組高。提示采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻對兒童術前鎮靜效果較佳，可有效達到抗焦慮的效果。分析原因可能為：艾司氯胺酮可持續對NMDA受體起到阻斷的作用，并能夠阻止真核細胞的延伸因子2激酶(eEF2)并通過提高腦源性神經營養因子(BDNF)的釋放，增加原激球蛋白的表達從而達到鎮靜、抗焦慮的作用。艾司氯胺酮的給藥劑量僅為消旋體的1/2，由于氯胺酮的劑量越高不良反應發生率隨之增加，故在術前給予艾司氯胺酮可達到增強鎮痛、縮短蘇醒時間的作用，且焦慮等不良心理反應可得到明顯改善[8-9]。本文結果還顯示，T1～T2時兩組MAP、HR、SpO2均較T0時降低，且B組均比A組高。提示采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻可穩定血流動力學指標。分析原因可能是：艾司氯胺酮對術中患兒的心臟刺激小，對呼吸抑制更輕，且減少了分泌物，經過鼻內給藥的方式可提高生物利用度，吸收更為迅速，從而保證HR、MAP及SpO2在正常范圍內。汲瑋等[10]給予90例擇期進行先天性心臟病介入封堵術治療的2～6歲兒童不同劑量的艾司氯胺酮經鼻給藥，結果發現1.0mg/kg組相比低劑量及高劑量給藥可明顯減輕術前焦慮，且術后不良反應的發生率較低，與本文結果近似。此外，兩組不良反應發生率相當，提示1.0mg/kg劑量并未提高不良反應的發生，相對安全。這表明1.0mg/kg劑量給藥在安全劑量之內且能夠滿足鼻腔黏膜的覆蓋，保證藥物效果。本文仍存在樣本量少，未對患兒父母的焦慮情況評估、術后鎮靜評分時間較短等因素的限制，故結果的可靠性仍需要臨床進一步開展大樣本量、術前對患兒父母的焦慮情況進行評估等加以證實。

綜上所述，采用1.0mg/kg艾司氯胺酮滴鼻對兒童術前鎮靜效果較佳，可有效抗焦慮且安全性較高。