灌注指數預測超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯效果的有效性*

潘 鵬 陸培春

江蘇省昆山市中醫醫院麻醉科 215300

超聲引導鎖骨上神經阻滯(Supraclavicular nerve block, SCB)是上肢手術麻醉常用的方法，通常通過感覺和運動功能來評估周圍神經阻滯的成功，常規方法如冷刺激或針刺試驗檢測感覺阻滯，用于確定周圍神經阻滯的成功，這些方法是主觀的，需要患者的合作，不適合鎮靜或不合作患者。阻滯評估的客觀方法取決于對交感神經阻斷的評估以及隨之而來的生理變化，例如血管舒張、血流變化和皮膚溫度。但是，大多數客觀方法或耗時長，或依賴于復雜的設備。

灌注指數(Perfusion index,PI)是通過專用脈搏血氧儀測定的脈搏血流與非脈動血流之比的數值。作為外周血流灌注標記和交感刺激指標在臨床中的使用逐漸增加。PI不受許多與主觀解釋相關因素的影響，易應用于大多數患者。神經阻滯成功后對交感神經纖維的阻滯導致局部血流量增加和血管舒張，最終增加PI。灌注指數受交感神經和副交感神經平衡影響;因此，它對神經阻滯介導的血管擴張[1]反應增加，但是在檢測成功阻滯時，目前沒有PI準確的截止值。本文評估SCB后，對PI和PI比值變化進行分析，預測在神經阻滯中的作用，并確定PI的最佳臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、隨機雙盲試驗，經過我院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。選擇2021年1—9月于我院在超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯行上肢骨科手術患者40例，年齡(47.39±2.98)歲，男24例，女16例，BMI 23.31±0.59，ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ。納入標準：年齡≥18歲；美國麻醉醫生協會(American society of anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：懷孕、BMI≥30、既往有神經功能障礙或神經病變、服用會影響血管收縮和腎上腺素濃度的 α 或 β 阻滯劑、周圍神經阻滯禁忌證、同時存在的心臟和肺疾病、糖尿病、以及復雜的局部疼痛綜合征。所有方法均按照相關指南和規定進行。

1.2 方法 患者入室后建立靜脈通道，常規監測心電圖，無創血壓和脈搏氧。鎖骨上神經阻滯由1位對研究目的不知情且有經驗的麻醉師進行和評估。患者取平臥位，上肢貼體自然伸展，頭略微轉向健側，在對皮膚進行消毒和局部麻醉后，將線性換能器(8～14MHz，美國GE公司，LOGIQ e型)固定在鎖骨上方以觀察鎖骨下動脈、胸膜、第一肋和臂叢神經的橫切面。將22號絕緣阻滯針在平面內從外側到內側向臂叢神經推進，針尖靠近臂叢處，回抽無血無氣， 注入0.375%羅哌卡因25ml。注藥后超聲下可見局麻藥在動脈周圍擴散，呈環形包繞臂叢。由執行阻滯的同一麻醉師評估運動和感覺阻滯，并與另一上肢進行比較。要求患者在肘部抵抗阻力(肌肉骨骼神經)彎曲手臂，主動伸展手腕(橈神經)，對抗食指(正中神經)，并彎曲小指遠端指間關節(尺神經)。通過使用一塊冰和針刺來評估感覺阻滯。該評估每3min重復1次，直到15min，如果阻滯未能提供足夠的麻醉并且患者需要轉為全身麻醉以完成手術，則認為阻滯失敗。在完成 PI 讀數之前，不使用止血帶。同時應用于2個脈搏血氧飽和度儀(通用電氣醫療集團芬蘭公司，TuffSat型)在阻滯側和另一上肢非阻滯側食指測量灌注指數。在注射局麻藥前5min和拔針后1、2、3、5、10和15min記錄PI測量值。PI比值計算如下：PI/基線PI。研究助理收集灌注指數讀數對阻滯成功的臨床評估結果不知情。

1.3 統計學方法 應用SPSS22.0軟件及Graphpad Prim 5.0對所得數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗或方差分析用于檢驗統計差異性。繪制受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC) 曲線分析 PI及PI比值在神經阻滯中預測作用，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 阻滯側與非阻滯側不同時間點PI及PI比值 與基線PI相比，阻滯側PI在5、10和15min時增加，差異具有統計學意義(P<0.05)；與非阻滯側相比，阻滯側PI及PI比值在5、10和15min時增加，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 阻滯側與非阻滯側不同時間點PI及PI比值

2.2 5min時PI和PI比值預測阻滯成功的價值 為了評估PI對神經阻滯的預測能力，筆者建立了ROC 曲線來確定PI的診斷價值，以5min時PI≥2.5為有效預測標準。注射局麻藥后5min PI的AUROC為0.92(95%CI：0.85～0.98)，截止值>2.5，靈敏度為85%，特異度為100%；PI比值的AUROC為1.0，截止值>1.32，靈敏度為100%，特異度為100%。

3 討論

通常檢測神經阻滯成功使用傳統方法評估感覺和運動功能，通常耗時長，且需要患者合作，不適用在全身麻醉下。神經阻滯不完善會導致手術延遲，并給患者和手術室團隊帶來壓力[2]。早期準確地檢測外周阻滯成功將節省手術時間并提高患者滿意度。阻滯成功的客觀方法也將允許對鎮靜和麻醉的患者進行阻滯評估。PI不是血流量的測量，而是脈搏的測量[3]，血管收縮以及交感神經系統的任何激活劑都會降低PI，相反，血管擴張和副交感神經激活劑或交感神經系統抑制劑都會增加PI。因此，PI可以被視為外周灌注的客觀測量，可以預測外周阻滯成功。與其他評估阻滯成功的客觀方法相比，PI具有簡單、快速的特點。PI之前曾被用于評估血管舒張，例如麻醉誘導、硬膜外阻滯[4]、星狀神經節阻滯和成功的胸交感神經切除術。之前曾報道過PI在預測鎖骨下臂叢神經阻滯[5]和坐骨神經阻滯成功中的作用。本文選擇40例患者進行超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯，并在同一肢體上記錄了PI，在隨后的5min內PI線性增加，3min后至少增加了1倍，5min后至少增加了2倍，這一發現與其他文獻報道相一致[3，6]，這與Buono RD等[7]報道的執行區域麻醉后5min內PI增加2倍顯示是神經阻滯成功的可靠指標相一致。據報道可以使用PI比值來評估疼痛和成功的神經阻滯[1]。在本文中，筆者使用PI比值，這是因為PI具有較高的個體變異性，因此，使用PI比值相對于基準值的變化將有助于達到更確定的臨界值，以促進PI用于阻滯評估的臨床應用。筆者評估了 PI 比值(5min PI與基線PI之間的比值)以確定成功的神經阻滯; 筆者報告了5min后 PI為2.5和PI比值為1.32作為阻滯成功的兩個跡象，這與Abdelnasser A等[1]報告PI比值>1.4作為阻滯成功的預測指標相一致。

根據AUROC分析，確認注射局麻藥后5min是PI變化的最快參考點，5min PI的AUROC為0.92，靈敏度為85%，特異度為100%；PI比值的AUROC為1.0，靈敏度為100%，特異度為100%，因此，5min時的PI及PI比值對預測神經阻滯的成功具有較高的敏感度和特異度。本報告有一定的局限性：主要是對小樣本人群的初步觀察，需要更多的研究來精確估計不同局麻藥、體積和濃度的截止值。

筆者發現特定PI和PI比值與神經阻滯成功在距離阻滯5min后就存在很強的相關性。因此，PI是評估成功的鎖骨上神經阻滯的有用工具。阻滯5min后PI>2.5和PI比值>1.32是阻滯成功的準確預測指標。