脂聯素、直接膽紅素及甘油三酯對2型糖尿病患者大血管病變的診斷價值*

張蕊，秦詩陽，何建秋，孫志新，王艷新，劉曉燕

（承德醫學院附屬醫院 1.內分泌科，2.超聲科，河北 承德 067000）

近年來，2 型糖尿病（type 2 diabetes,T2DM）發病率逐年攀升，現已成為全球公共衛生問題[1-2]。以動脈粥樣硬化為病理基礎的大血管病變是T2DM患者的常見慢性并發癥之一，與1 型糖尿病相比，T2DM 患者大血管病變的患病率更高，且其與60%～70%的T2DM 患者死亡有關[3-4]。對T2DM 患者合并大血管病變的早期診斷有助于治療方案的制訂、改善患者預后。脂聯素（Adiponectin,APN）是一種具有心血管保護活性的脂肪細胞因子，研究發現其濃度與血管疾病或動脈硬化之間呈負相關[5-6]?？偰懠t素（total bilirubin,TB）為血紅素分解代謝產生的一種內源性物質，包括與葡萄糖醛酸結合的直接膽紅素（direct bilirubin,DB）及未與葡萄糖醛酸結合的間接膽紅素。近期研究發現，DB 對人臍靜脈內皮細胞的增殖、遷移及血管生成能力具有促進作用[7]。甘油三酯（Triglycerides,TG）為人體含量最多的脂類，可作為心血管風險的生物標志物[8]。目前，三者聯合用于診斷T2DM 患者合并大血管病變尚未見報道?；诖?，本研究對120 例T2DM 患者進行回顧性分析，探討其大血管病變的影響因素，并評估APN、DB、TG 及三者聯合對T2DM 患者合并大血管病變的診斷效能，以期為大血管病變的輔助診斷提供新的思路，并盡早采取干預措施改善T2DM 患者的預后?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月—2021 年9 月承德醫學院附屬醫院收治的120 例T2DM 患者的臨床資料。其中，男性67 例，女性53 例；年齡50～75 歲，平均（63.07±7.30）歲。納入標準：符合《糖尿病分型診斷中國專家共識》的T2DM 診斷標準[9]；患者簽署知情同意書。排除標準：①合并微血管病變或糖尿病急性并發癥；②合并惡性腫瘤；③近2 周內應用過影響TB 代謝的藥物；④合并其他原因引起的血管病變；⑤精神類疾病患者；⑥合并風濕類、嚴重肝腎功能不全；⑦近期內使用皮質激素類或精神類藥物；⑧無民事行為能力者。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準（編號：CYFYLL2022315）。

1.2 方法

1.2.1 資料搜集 收集患者的體質量指數（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.2.2 實驗室指標測定 采用AU5800 全自動生化分析儀（美國Beckman Coulter 公司）測定患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 hPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及DB 水平；采用DCA Vantage 糖化血紅蛋白分析儀（德國Siemens 公司）測定糖化血紅蛋白（HbA1c）；采用iFlash 3000 化學發光免疫分析儀（深圳市亞輝龍生物科技有限公司）及配套試劑測定APN 水平。

1.2.3 大血管病變判定標準 ①心絞痛、心肌梗死病史、冠心??；②存在動脈內膜增厚、鈣化、斑塊或狹窄患者；③腦梗死、腦出血或短暫性腦缺血發作；④四肢大血管病變患者。符合以上1 條及以上判定為大血管病變。根據是否合并大血管病變將患者分為單純T2DM 組（62 例）與T2DM+大血管病變組（58 例）。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以構成比或百分比表示，比較采用χ2檢驗；繪制ROC 曲線；影響因素的分析采用非條件多因素逐步Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的性別構成、年齡、SBP、DBP 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的病程、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TC、TG、APN 和DB 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 T2DM患者合并大血管病變的影響因素分析

以T2DM 患者是否合并大血管病變為因變量（否=0，是=1），以病程、BMI、FPG、2 hPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TC、TG、APN 和DB（賦值為實測值）為自變量，進行非條件多因素逐步Logistic 回歸分析（逐步后退法，α入=0.05，α出=0.10），結果顯示：（95% CI：2.414，20.407）]是T2DM 患者合并大血管病變的危險因素（P＜0.05）；是T2DM 患者合并大血管病變的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM患者合并大血管病變的多因素Logistic回歸分析參數

2.3 APN、DB、TG 及三者聯合對T2DM 患者合并大血管病變的診斷效能

ROC 曲線結果顯示，當APN ≤5.870 nmol/mL 時，診斷T2DM 患者合并大血管病變的曲線下面積（AUC）為0.718，敏感性為70.7%（95% CI：0.571，0.815）、特異性為61.3%（95% CI：0.480，0.713）；當DB ≤14.205 mol/L 時，AUC 為0.772，敏感性為74.1%（95% CI：0.607，0.844）、特異性為71.0%（95% CI：0.579，0.814）；當TG ≥1.955 mol/L 時，AUC為0.735，敏感性為72.4%（95% CI：0.589，0.830）、特異性為69.4%（95% CI：0.562，0.801）；三者聯合診斷的AUC 為0.881，敏感性為84.5%（95% CI：0.721，0.922）、特異性為77.4%（95% CI：0.647，0.867）。見表3和圖1。

表3 APN、DB、TG及三者聯合對T2DM患者合并大血管病變的診斷效能

圖1 APN、DB、TG及三者聯合診斷T2DM患者合并大血管病變的ROC曲線

3 討論

APN 屬于膠原樣蛋白，于脂肪組織中表達，占人類血漿總蛋白的0.01%，先前的研究已經證明循環APN 水平與代謝狀況（包括胰島素抵抗、肥胖和糖尿病）之間的關系[10-11]。本研究中，T2DM+大血管病變組APN 水平低于單純T2DM 組，且非條件多因素逐步Logistic 回歸分析結果顯示APN 是T2DM患者合并大血管病變的保護因素，分析其作用機制包括：血管內皮功能損傷已被證實參與動脈粥樣硬化的發生發展，APN 可通過降低TG、升高HDL、改善葡萄糖代謝等途徑改善內皮功能[12]；血管平滑肌細胞向內膜的快速增殖和遷移有助于動脈內膜增厚和動脈粥樣硬化的發展，APN 可通過抑制多種致動脈粥樣硬化生長因子，進而阻斷人主動脈平滑肌細胞的增殖和遷移[13]；泡沫細胞是導致動脈硬化的因素之一，APN 可上調人巨噬細胞中ABCA1 的表達，并增強載脂蛋白AI 介導的巨噬細胞膽固醇流出，抑制泡沫細胞形成，降低大血管病變風險[14]；APN 可通過改善胰島素抵抗減少炎癥反應，其抗炎特性可能緩解血管疾病[15]；APN 可聚集于血管壁受損處，并呈劑量依賴性地抑制腫瘤壞死因子-α 所誘導的黏附分子表達于血管內皮細胞；APN 可通過影響細胞內cAMP-PKA、核轉錄因子（NF-kB）等信號通路對內皮細胞的炎癥反應；APN 可特異性結合血小板源性生長因子（PDGFBB），對血管內皮細胞的增殖與遷移發揮抑制作用。

TB 由膽綠素通過血紅素分解代謝和膽綠素還原酶的活性形成，形成的膽紅素主要為游離膽紅素，而經過肝臟代謝后的游離膽紅素可通過結合葡萄醛酸形成DB[7，16]。體外細胞實驗證實，加入DB 可增加人臍靜脈內皮細胞的增殖、遷移及血管生成能力，并推測其作用機制可能與激活ERK1/2及Akt 信號通路相關[7]。在本研究中，T2DM+大血管病變組DB 水平低于單純T2DM 組，且非條件多因素逐步Logistic 回歸分析結果顯示DB 是T2DM 患者合并大血管病變的保護因素，分析其作用機制包括：膽紅素作為抗炎、抗氧化因子，具有保護細胞免受脂質過氧化損傷的作用[17]；過氧化脂質（ox-LDL）增多是并發血管病變的危險因素，膽紅素可通過抑制ox-LDL 形成，降低血管病變風險[18]；血紅素加氧酶-1（Heme oxygenase-1,HO-1）的主要作用包括抗炎、抗氧化、抑制凋亡等，膽紅素可通過上調HO-1 表達，促進其對心血管的保護作用[19]；膽紅素可能通過與細胞膜結合破壞細胞表面受體，進而抑制細胞分泌腫瘤壞死因子-α 及白細胞介素-6，進而降低其介導的包括心血管疾病在內的人體多種疾病的發生風險；內皮細胞受損后可釋放大量黏附因子，而研究表明膽紅素可能通過抑制細胞間黏附分子-1（ICAM-1）、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1），降低動脈粥樣硬化發生風險[20]；研究表明，高濃度的膽紅素可通過下調Akt1和Smad3 蛋白的表達，抑制血管內皮細胞增殖[21]；此外，內質網應激誘導細胞凋亡與心血管疾病密切相關，膽紅素作為免疫抑制劑，可通過調節內質網應激保護細胞、促進細胞再生[22]。

TG 由甘油和三種脂肪酸組成，在肝臟中，TG水解為β-氧化提供脂肪酸，并為極低密度脂蛋白甘油三酸酯的組裝提供信號和底物[23]。研究表明，富含甘油三酯的脂蛋白及其富含膽固醇的殘余顆粒與動脈粥樣硬化形成有關[24]。本研究T2DM+大血管病變組TG 水平高于單純T2DM 組，且非條件多因素逐步Logistic 回歸分析結果顯示TG 是T2DM 患者合并大血管病變的風險因素，分析其作用機制包括：由于大血管病變的發生與脂代謝紊亂密切相關，高水平的TG 引起血管內皮功能受損增加心血管疾病發生風險[25]；高水平的TG 與脂蛋白水平改變有關，通常HDL-C 水平降低、LDL-C 水平升高[26]；由于巨噬細胞可識別脂蛋白表面的載脂蛋白E，從而觸發脂蛋白攝取，因此富含TG 的脂蛋白不需要經過氧化修飾即可進入巨噬細胞，增加大血管病變風險[27]。此外，本研究ROC 曲線分析結果顯示，APN、DB、TG 對T2DM 患者合并大血管病變均具有一定診斷價值，且三者聯合診斷效能更佳。值得指出的是，在本研究非條件多因素逐步Logistic 回歸分析中，BMI 未被保留至方程中，提示BMI 并非大血管病變的獨立影響因素，與國內外研究結果不完全一致，分析其原因可能與樣本量較少有關。

綜上所述，APN、DB、TG 可用于T2DM 患者合并大血管病變的輔助診斷，且三者聯合可進一步提升診斷效能。