成人重癥肺炎證治規律的數據挖掘與分析

鄭溫馨，羅苑苑，李樂，溫敏勇

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

肺炎患者出現嚴重低氧血癥或急性呼吸衰竭需要通氣支持，或者出現低血壓、休克等循環衰竭表現和其他器官功能障礙時可認定為重癥肺炎。重癥肺炎可造成嚴重血行感染，從而導致患者死亡[1]。在目前新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐的情況下，早期識別和干預重癥肺炎顯得尤為關鍵[2]。近年來，重癥肺炎患者的抗生素降階梯治療、纖支鏡支氣管肺泡灌洗聯合局部抗生素用藥等取得了令人滿意的臨床治療效果[3]。但由于抗生素耐藥率的逐年攀升，單純采用西藥治療的臨床優勢已不明顯，而在常規西藥治療的基礎上聯合中醫治療，則可獲得良好的臨床效果[4]。

中醫學中無重癥肺炎的病名，根據其臨床表現，可將重癥肺炎歸屬“咳嗽”“喘證”“肺癰”“暴喘病”“喘脫”等病證的范疇，其辨治多從熱、毒、痰、瘀、虛入手。成人重癥肺炎的中西醫臨床特點、處方用藥均有別于小兒，故應分開探討。本研究應用中醫傳承輔助平臺（V2.5）對廣州中醫藥大學第一附屬醫院2018年1月至2020年12月收治的成人重癥肺炎病例的相關數據進行分析，擬通過數據挖掘的方法分析成人重癥肺炎的證型分布規律及處方用藥特點，以期為臨床應用中醫藥治療成人重癥肺炎提供參考。

1 資料和方法

1.1 病歷資料來源及篩選在廣州中醫藥大學第一附屬醫院病歷系統以“重癥肺炎”為檢索詞，檢索時間設定為2018年1月1日至2020年12月31日，其他選項設置為默認，收集患者的基本信息、舌脈情況及中藥處方，嚴格按照納入標準進行人工篩選后建立數據庫，并將相關數據導入中醫傳承輔助平臺進行分析。

納入的病歷資料符合以下標準：①研究對象明確診斷為“重癥肺炎”；②研究對象年齡≥18歲，不限性別、民族和籍貫；③治療方案中運用中藥湯劑，且方劑組成、劑量等資料完整；④為治療有效的處方。

排除以下病歷資料：①未使用中藥進行治療的病歷資料；②舌脈、處方用藥等數據不完整者。

1.2 數據的錄入與中藥名稱的規范化將收集的病歷數據通過軟件的“臨床采集”功能，逐項錄入至中國中醫科學院中藥研究所研發設計的“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”軟件，從而建立“中醫藥治療成人重癥肺炎數據庫”。數據的錄入采用雙人錄入模式，即由專人負責錄入，再由另一人負責數據的審核，以保證錄入數據的準確性和完整性。參照2020版《中華人民共和國藥典》[5]對中藥名稱進行規范統一，如將“苡仁”統一為“薏苡仁”等。

1.3 數據的統計分析數據審核結束后，通過“中醫傳承輔助平臺（V2.5）”軟件的“統計報表系統”和“數據分析系統”，對所錄入的數據進行基本信息的統計分析，并依次對成人重癥肺炎的證型分布規律、用藥頻次、組方規律、核心藥物組合和潛在新方進行分析。

2 結果

2.1 基本信息分析在軟件的“統計報表系統”中，選擇醫案統計，在“西醫疾病”欄輸入“重癥肺炎”，共得到192條數據，即獲得符合條件的病例數為192例，其中男性141例，女性51例。納入分析的病例的年齡在18～99歲之間。其中18～40歲12例，41～60歲31例，61～80歲89例，81～99歲60例。由此可見，61～99歲為成人重癥肺炎的高發年齡段，占比約77.6%。

2.2 舌脈分布對192例成人重癥肺炎病例的舌脈情況進行統計，結果見圖1。由圖1可知，成人重癥肺炎的舌脈象出現頻次居前10位的依次為：舌紅54次，脈弦27次，脈弦滑27次，苔白膩26次，脈滑21次，苔黃膩20次，脈滑數20次，脈細數20次，舌暗紅20次，舌淡紅18次。

圖1 192例成人重癥肺炎病例中出現頻次居前10位的舌脈象分布Figure 1 The distribution of the tongue manifestation and pulse state with the leading 10 occurrence frequency in 192 cases of severe adult pneumonia

2.3 證型分布及用藥頻次分析根據納入及排除標準，共錄入治療192例成人重癥肺炎的病例處方250首，涉及223味中藥。證型分布的分析結果顯示，成人重癥肺炎的中醫證型以痰熱壅肺證為主，其次為痰濁阻肺證及陰竭陽脫證，結果見圖2。對治療成人重癥肺炎的用藥頻次的統計分析結果顯示，用藥頻次≥20次的中藥有24味，結果見表1。

表1 治療成人重癥肺炎處方中頻次≥20次的中藥分布Table 1 The distribution of the herbs with the medication frequency being and over 20 times in the prescriptions for severe adult pneumonia

圖2 192例成人重癥肺炎病例的證型分布Figure 2 The distribution of syndrome types in 192 cases of severe adult pneumonia

2.4 基于關聯規則的組方規律分析根據Apriori算法，將支持度設置為0.10～0.20，置信度設置為0.65時，所得結果更符合臨床實際以及能深入地顯示核心藥物之間的規律[6]。故本數據挖掘分析將支持度設置為0.10（即藥物模式同時出現的頻次≥25次），置信度設置為0.650，最后得出頻次≥25次的藥物配伍模式總共有42個，結果見表2。

表2 治療成人重癥肺炎處方藥物中的高頻藥物組合分布Table 2 The distribution of the high-frequency herbal combination patterns in the prescriptions for severe adult pneumonia

在高頻藥物組合中，利用軟件的關聯規則分析功能得出置信度＞0.650的潛在藥物關聯規則，見表3。置信度的含義是當“→”左側的藥物出現時，“→”右側藥物同時出現的概率，即置信度越高，該藥物配伍模式出現的可能性越大。因甘草在處方中多作為使藥出現，與其他藥物關聯可能性較大，故本研究未將甘草單獨位于“→”右側的置信度關聯列出。由表3可知，置信度＞0.650藥物關聯規則按頻次大小從高到低依次為“陳皮、白術→茯苓”“冬瓜子→蘆根”等。采用軟件的“網絡展示”功能對藥物關聯規則進行網絡化展示，以直觀呈現潛在藥物的關聯規則，見圖3。

圖3 治療成人重癥肺炎處方藥物的關聯規則網絡展示圖Figure 3 Network diagram of association rules of the herbs in the prescriptions for severe adult pneumonia

表3 治療成人重癥肺炎處方藥物的關聯規則分布（置信度＞0.650）Table 3 The distribution of association rules of the herbs in the prescriptions for severe adult pneumonia（confidence＞0.650）

2.5 核心藥物組合及新方組合利用軟件的“新方分析”功能，設置相關度為5，懲罰度為2，對所收集的250首處方藥物進行統計分析，最終得到14個核心藥物組合及7個新方組合，結果見表4、表5；并據此繪制新方組合的網絡展示圖，結果見圖4。

圖4 治療成人重癥肺炎的新方組合網絡展示圖Figure 4 Network diagram of the new candidate prescriptions for the treatment of severe adult pneumonia

表4 治療成人重癥肺炎的潛在核心藥物組合Table 4 The potential core herbal combinations for the treatment of severe adult pneumonia

表5 治療成人重癥肺炎的新方組合Table 5 The new candidate prescriptions for the treatment of severe adult pneumonia

3 討論

重癥肺炎是由細菌、病毒等感染所致的嚴重的肺部炎癥，是導致重癥監護室（ICU）患者死亡的重要原因之一[7]。重癥肺炎可歸屬中醫“咳嗽”“喘證”“肺癰”“暴喘病”“喘脫”等病證的范疇，其中醫病機不離熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛等。中醫關于暴喘病的認識歷史悠久，其病名首見于華佗所著之《中藏經》，書中云：“不病而暴喘促者死”。脾胃為后天之本，若脾之運化失司，造成津液運行與代謝障礙，則水濕、痰飲停聚于肺，從而出現痰濕凝聚所致的喘咳等癥狀[8]。由此可見，重癥肺炎的產生與肺、脾兩臟功能的失調密切相關。

3.1 舌脈分布特點本次研究共納入192例符合納入標準的成人重癥肺炎患者，其舌脈分布以舌紅、脈弦、脈弦滑、苔白膩、脈滑較為常見，因重癥肺炎患者發病不離熱毒、痰濁和臟腑虧虛，熱邪犯肺、痰熱內壅則表現為舌紅、脈弦、脈弦滑；脾虛則運化失司，濕濁上泛舌面，則呈現出舌苔白膩、脈滑。舌脈分布特點符合重癥肺炎熱毒壅肺、痰瘀阻滯、氣血虧虛的病機。

3.2 證型及用藥頻次分布對中醫藥治療成人重癥肺炎的證型分布規律的分析結果顯示，痰熱壅肺證最為多見，其次為痰濁阻肺證及陰竭陽脫證。納入此次分析的病例多為老年人，正氣較青壯年不足，又兼感受外邪，正氣虧耗，邪助病勢，損耗正氣，最終發病。“脾為生痰之源”，老年人若起居失常，飲食無節，則脾氣易虛，化生痰濁?！胺螢橘A痰之器”，痰濁貯于肺中，若阻滯肺絡，影響肺的宣發肅降功能，則發為痰濁阻肺證；若郁久化熱，則發展為痰熱壅肺證。痰熱壅肺證與痰濁阻肺證的治療宜清熱化痰、化濁排膿。熱邪耗傷陰津，導致陰液虧耗，“獨陽不生”，甚則“陰陽離決，精氣乃絕”，發為陰竭陽脫證，治療宜扶正固脫。

用藥頻次分析結果顯示，出現頻次較高的中藥有甘草、茯苓、半夏、白術、陳皮、桔梗、黃芩、黨參、薏苡仁、桃仁、苦杏仁、枳實、黃芪、浙貝母、蘆根等，這些中藥的突出功效包括清熱解毒、化濁排膿、燥濕化痰、宣肺平喘、健脾益氣等。其中用藥頻次最高的是甘草，甘草為補氣藥，在方中常作為使藥出現，具有補脾益氣、清熱解毒、化痰止咳的作用?，F代藥理研究表明，甘草及其有效成分具有抗氧化、抗炎調免疫、解毒等藥理作用[9]。用藥頻次低于甘草的中藥為茯苓、半夏、白術、陳皮等，此4味藥為“二陳湯”的主要組成，可健脾燥濕化痰，用于治療痰濕蘊肺證。肺為嬌臟，易受外邪侵襲，脾為肺之母，肺與脾胃關系密切。痰的生成主要責之于脾，如《石室秘錄·臟治法》所云：“肺氣之傷，必補脾氣，脾氣既傷，肺氣亦困，故補肺必須補脾，而補脾必須補肺?！惫试谂R床治療疾病過程中，治肺之病勿忘治脾，從而固后天之本[10]。由此可知，用藥頻次居前5位的藥物多為健脾益氣之品也不足為奇。觀其余用藥，桔梗入肺經，開宣肺氣，為諸藥舟楫，合黃芩、浙貝母、苦杏仁為宣降配伍，可清熱化痰，治療痰熱壅肺證?；蛴棉曹尤屎咸胰?、蘆根、枳實，取“葦莖湯”之義以通腑逐瘀排膿，治療痰濁阻肺證。更不忘配伍黨參、黃芪以固護正氣，同時鼓邪外出。

3.3 組方規律本次研究高頻藥物組合的前3位分別是“甘草，茯苓”“半夏，茯苓”和“半夏，甘草”，相關系數最高的關聯規則為“陳皮，白術-＞茯苓”。甘草和茯苓是本次研究處方中使用頻次最高的兩味藥，茯苓甘淡，甘則能補，淡則能滲，故茯苓能滲濕健脾以消已聚之飲、杜生痰之源，與甘草配伍，增強了補益脾氣的功效，是治病求本之意。成人重癥肺炎證型雖以痰熱壅肺證為主，然痰熱不離脾虛之本，脾虛則易招致邪熱入侵、痰熱內生，或脾虛生痰，郁而化熱，故上述藥物組合及相關系數最高的藥對都體現了通過顧護脾胃之氣來促進重癥肺炎患者康復的中心思想。半夏辛溫而燥，燥濕化痰。半夏、茯苓相伍，體現了朱丹溪“燥濕滲濕則不生痰”之理。李哲等[11]的藥理研究證實，半夏具有鎮咳、祛痰等作用，與甘草相伍，具有鎮咳、祛痰、抗氧化、抗炎、調免疫、解毒等作用。陳皮辛溫苦燥，理氣行滯，燥濕化痰，乃“治痰先治氣，氣順則痰消之意”。顧思浩等[12]的研究表明，白術具有抗腫瘤、抗炎、調節消化系統等藥理作用。綜上所述，陳皮、白術、茯苓相伍，可改善重癥肺炎患者咳嗽咯痰、納差、嘔吐、腹瀉等癥狀，在臨床上該配伍值得推廣。

3.4 新方組合本次分析共得到7個新方組合。新方組合1中，竹茹清熱化痰，石菖蒲開竅豁痰和胃，枳實下氣開痞散結，厚樸行氣消脹除滿，大黃蕩滌腸胃邪熱積滯。竹茹、石菖蒲合用，可清熱化痰和胃；枳實、厚樸、大黃合用，取“小承氣湯”之義，輕下熱結；五藥合用，肺腸同治，可治療成人重癥肺炎痰熱壅肺證兼有腑氣不通的患者，這也符合夏欣田等[13]應用“肺腸同治”理論治療新型冠狀病毒肺炎的思路。

新方組合2中，神曲、山楂、稻芽消食和胃，砂仁化濕開胃，干姜溫肺化飲。亓雪等[14]的研究發現，干姜具有解熱、鎮痛、抗炎、抑菌等作用，并且對消化系統也具有顯著療效。余藥促進脾胃運化功能，諸藥合用，可用于治療成人重癥肺炎痰濕蘊肺證導致患者納差欲嘔者。

新方組合3中，生石膏清熱瀉火，瓜蔞皮清熱寬胸化痰，桑葉清肺潤燥，麻黃宣肺平喘。4藥相伍，可治療成人重癥肺炎痰熱壅肺證患者見咳嗽痰多氣喘者，也可兼治成人重癥肺炎后期肺熱津傷致肺燥咳嗽者。

新方組合4中的生石膏、瓜蔞皮、蘆根可清瀉肺胃之熱，浙貝母善清熱解毒散結，桔梗與苦杏仁、冬瓜子呈宣降配伍，不僅有利于肺氣的宣發肅降，更可使腸腑得通，全方可用于治療成人重癥肺炎痰熱壅肺證見胸悶氣喘者。

新方組合5為“黃連解毒湯”的化裁方，其中梔子可清瀉三焦之火，黃芩清上焦之火，黃連既入上焦以清瀉心火，又入中焦以瀉中焦之火，燈心草也可清心火，膽南星善清熱化痰。唐照琦等[15]的研究發現，膽南星具有清熱、抗炎鎮痛、抗驚厥、抗氧化等藥理作用。5藥合用，可治療成人重癥肺炎痰熱壅肺證熱極致煩躁者。

新方組合6取“三子養親湯”之意。其中萊菔子、紫蘇子、苦杏仁、桑白皮可降氣止咳平喘，桔梗宣肺祛痰，合浙貝母可清化痰熱，可治療成人重癥肺炎痰熱壅肺證致氣逆食滯者。

新方組合7中，澤瀉合豬苓可利水滲濕，其中澤瀉兼可瀉熱，豬苓專以淡滲利水，車前子清熱利水通淋，檳榔行氣利水，4藥合用立“利小便以實大便”之法，共奏祛濕實便之功，可治療成人重癥肺炎痰濕蘊肺證致大便稀溏者。

2018年修訂的《社區獲得性肺炎中醫診療指南》[16]指出，痰熱壅肺證是重癥肺炎的常見證型，其推薦使用的方藥貝母瓜蔞散中的藥物組成如瓜蔞配伍浙貝母、石膏配伍黃芩均在本研究中的新方組合中均有所體現。且上述指南進一步指出，痰熱壅肺證較肺炎輕中度患者的證候嚴重而復雜，常涉及肺脾氣虛，故治療以祛邪扶正為大法，此觀點與本研究結果不謀而合。與此同時，王海峰[17]及張晨曦等[18]的研究也指出，痰熱壅肺證為重癥肺炎的常見證型。本研究對虛實夾雜證候的處方用藥進行了深入地挖掘和組合，列出了具體方藥。此外，本研究還發現肺脾同治法在治療重癥肺炎中的重要性，進一步體現了肺脾同治法對重癥肺炎臨床治療的指導意義。

4 小結

本研究基于中醫傳承輔助平臺，分析總結了中醫藥治療成人重癥肺炎的證型分布規律及處方用藥特點，結果提示，成人重癥肺炎的治療當以清熱化痰、化濁排膿、瀉熱通腑、扶正固脫等為主要治法，但在臨床實踐過程中仍應勿忘肺脾同治。本研究結果也提示了“治病求本”“治病勿忘本”治療原則。但本研究也存在一定局限性：研究僅對單個醫院的病案資料進行數據挖掘，其數據來源具有單一性，故限制了本次研究結論的外推性。

本研究所采用的處方資料為患者使用藥物后病情均得以改善或緩解的臨床數據，對此類處方的藥物使用規律進行挖掘和分析，有利于總結治療經驗，可為臨床治療成人重癥肺炎提供參考。