小針刀聯合芍藥甘草湯加減治療痙攣性斜頸的臨床觀察

黃金，陳瓊君，陳露，廖翔宇，劉雪楊，張俊杰，劉悅

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州510006；2.廣東省第二中醫院針灸康復科，廣東廣州 510095）

痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST）是一種臨床常見的局部肌張力障礙性疾病，也稱為頸部肌張力障礙。其早期癥狀常表現為頭頸部軟組織肌肉被過度刺激而產生的無意識性收縮及痙攣，從而引起短暫或持續性的頸肩部僵硬，其癥狀可在情緒激動時加重，而在睡眠狀態下緩解或消失。持續的疼痛及頭頸部形態異常使患者陷于不良情緒中，加重病情，并嚴重地影響了患者的生活及工作，給家庭和社會造成了負擔。調查顯示，該病的發病率女性明顯高于男性[1]，發病機制尚不清楚，或與基底神經節及小腦功能障礙相關[2]，治療上以減輕痙攣、改善局部疼痛癥狀、減少臨床痛苦、提高痙攣性斜頸患者的日常活動功能及保證生活質量原則為主。目前，西醫針對ST的治療方案多為對癥治療[3-4]，主要包括口服藥物、物理治療、肉毒桿菌毒素注射、外科手術等，但因口服藥物副作用大、物理治療見效慢、肉毒桿菌毒素注射療程長且病情易反復、外科手術風險大等因素，患者常不能堅持。目前，針對該病的中醫療法多樣且患者接受程度高，在臨床上收效頗豐。本研究采用小針刀聯合芍藥甘草湯加減治療痙攣性斜頸，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年10月至2022年1月廣東省第二中醫院針灸科門診及針灸康復科病區收治的72例明確診斷為痙攣性斜頸的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各36例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《肌張力障礙診斷與治療指南》[5]中關于原發性痙攣性斜頸的診斷范圍及判定標準擬定。主要臨床表現如下：以胸鎖乳突肌、斜方肌為主的頸肩部肌群陣發性不自主收縮或持續不定時的痙攣，引起頸椎連及頭部向人體另外一側的方向轉動或造成頭頸部前傾、后仰、側攣，疾病后期頭常被固定于某一特殊的異常姿勢。

1.2.2 中醫診斷標準

參照中華全國中醫學會老年醫學會《中醫老年顫證診斷和療效評定標準（試行）》[6]中的相關診斷標準擬定。主要表現為頭或肢體顫振，肢體拘痙，頸背僵直等癥狀。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②無其他嚴重基礎疾病及內科疾病；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有四肢嚴重的進行性肌無力、肌腱攣縮，不可逆的先天性骨關節畸形的患者；②頭顱CT、MRI檢查有明顯器質性病變且有顱腦外傷的患者；③頸肩部皮膚嚴重破潰、具有全身感染性疾病、凝血功能障礙的患者；④智力低下或不能溝通，且不能配合完成治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥治療

2組患者均給予芍藥甘草湯加減口服治療。處方：白芍30 g、葛根20 g、鉤藤15 g、全蝎5 g、地龍12 g、川芎9 g、雞血藤15 g、絡石藤15 g、威靈仙15 g、蜈蚣1條、黨參12 g、白術9 g、炙甘草6 g。根據不同證型隨證治之。水煎服，每日1劑，7 d為1個療程，間隔7 d調整方藥，共治療12個療程。

1.5.2 對照組

給予常規針刺治療。患者取俯臥位，充分暴露頸項部針刺部位，采用酒精棉簽常規消毒穴位局部后，使用環球牌一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產，規格：0.30 mm×40 mm），針刺取穴根據病變部位選用雙側夾脊穴、人迎、風池（雙）、天柱（雙），進針后施行平補平瀉手法，每次留針30 min。隔日治療1次，每周治療3次，4周為1個療程，共治療3個療程。

1.5.3 觀察組

給予小針刀治療。具體操作方法如下：

（1）取穴：雙側胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭，雙側乳突部，枕外粗隆稍下方及頭夾肌、頸夾肌起止點上明顯的“筋結”“筋聚”[7]及壓痛點。

（2）操作：患者取俯臥位，充分暴露后頭項、肩頸部的施術區部位。①醫者用雙手采取觸、循、按、點的方法找到需要進行操作的筋結、筋聚以及明顯的壓痛點。②常規外科消毒3遍后，醫者須戴上無菌防護手套采用一次性10 mL無菌注射器抽取2%利多卡因1 mL，在需要進行操作的筋結、筋聚點進行局部麻醉。③局部麻醉完成后，醫者左手拇指固定皮膚表面，指切進針，右手持0.4 mm×40 mm小針刀（江西老宗醫醫療器械有限公司生產）與皮膚表面垂直進針，進針2～3 cm且患者感到明顯酸脹感后，在此處行平行剝離松解手法，使痙攣的肌纖維分離。④當刀鋒觸達骨面后，輕微上下數次提拉刀柄使刀鋒觸碰骨面以施行撥動手法。⑤后調整針尖方向使之與脊柱縱軸約呈45°方向，行鏟剝手法2～3下，然后在該處攣縮的肌纖維或硬結處順著肌纖維方向做切開剝離手法，剝離2～3下，松解手法宜輕、宜快，幅度宜小。操作完畢后立即出針，用無菌紗塊壓迫術口5～10 min行壓迫止血法，術后用止血貼覆蓋傷口以避免感染。

（3）注意事項：囑患者當日行針局部避風寒，防濕水，避免劇烈運動，3 d之內行針處不再行任何按摩療法、藥物貼敷及其他針刺療法。每次治療根據病情嚴重程度及患者對小針刀療法的耐受程度選擇合適的治療數量，每次選取4～8個部位進行針對性的治療。

（4）療程：7 d治療1次，4周為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 痙攣嚴重程度評估

分別于治療前后觀察2組患者Tsui分型評分[8]的變化情況。A：頭歪斜的程度（扭轉、側傾、屈曲各3分，共9分）；B：頭歪斜的時間（2分）；C：肩的抬舉（3分）；D：震顫或抽搐（程度2分×時間2分），評價總分=[（A）×（B）]+C+D，總分＜25分，痙攣嚴重程度與評分高低呈正比。

1.6.2 生活質量評估

分別于治療前后觀察2組患者生活質量評估量表（Craniocervical Dystonia Questionnaire，CDQ-24）評分[9]的變化情況。對患者治療前后的生活質量狀態進行評估。該量表包括疾病特征、情緒、疼痛、日常生活活動、社會家庭生活共5個方面，涉及對患者日常生活活動能力的評估。每個條目的分數均在0～4分，分數從低到高分別代表從不、偶爾、經常、總是，總分＜20分，生活質量狀況與總分的高低呈反比。

1.6.3 精神焦慮狀態評估

分別于治療前后觀察2組患者精神焦慮狀態的變化情況。采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）進行評定。按照SAS焦慮量表分級評分標準進行評定：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[10]。

1.7 療效判定標準

參照《神經病學》[11]有關標準擬定。其中，療效判定按照Tsui量表評價總分進行評估：0%≤總分下降≤10%為無效；10%＜總分下降≤50%為部分緩解；50%＜總分下降≤80%為明顯緩解，80%＜總分下降≤100%評估為癥狀基本緩解。總有效率=（部分緩解例數+明顯緩解例數+基本緩解例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組36例患者中，男14例，女22例；年齡28～62歲，平均年齡（45.22±7.45）歲；病程約0.25～8年，平均病程（3.81±1.84）年；旋轉型8例，前屈型3例，后仰型2例，側攣型13例，混合型10例。對照組36例患者中，男16例，女20例；年齡30～58歲，平均年齡（44.50±6.55）歲；病程0.30～6年，平均病程（3.13～1.61）年；旋轉型11例，前屈型5例，后仰型4例，側攣型7例，混合型9例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后Tsui評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者Tsui評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Tsui評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Tsui評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組痙攣性斜頸患者治療前后Tsui評分比較Table 1 Comparison of Tsui scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組痙攣性斜頸患者治療前后Tsui評分比較Table 1 Comparison of Tsui scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例36 36治療前15.72±3.87 15.81±3.32治療后6.36±2.10①②11.17±3.11①

2.3 2組患者治療前后CDQ-24評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者CDQ-24評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CDQ-24評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CDQ-24評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組痙攣性斜頸患者治療前后CDQ-24評分比較Table 2 Comparison of CDQ-24 scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

表2 2組痙攣性斜頸患者治療前后CDQ-24評分比較Table 2 Comparison of CDQ-24 scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例36 36治療前12.03±3.06 12.11±2.75治療后5.53±1.87①②8.42±2.67①

2.4 2組患者治療前后SAS評分比較

表3結果顯示：治療前，2組患者SAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SAS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組痙攣性斜頸患者治療前后SAS評分比較Table 3 Comparison of SAS scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

表3 2組痙攣性斜頸患者治療前后SAS評分比較Table 3 Comparison of SAS scores between two groups of spasmodic torticollis patients before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數/例36 36治療前54.17±6.25 53.06±4.98治療后43.19±6.52①②48.47±5.11①

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結果顯示：觀察組的總有效率為94.44%（34/36），對照組為75.00%（27/36）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組痙攣性斜頸患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of spasmodic torticollis patients [例（%）]

3 討論

痙攣性斜頸屬于中醫學“顫證”“瘛瘲”的范疇。《靈樞·經筋》言：“經筋之病，寒則反折筋急，熱則弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸。”表明經筋受外在因素影響所為病。本病主要表現為經筋肌肉的運動障礙及相應筋肉的麻木、萎縮及疼痛。主要病機為竅閉神逆，氣亂筋急，多因機體脾腎陽虛、肝腎虧損、過度思慮所致經筋拘攣無常，感受外邪而發此病，多屬本虛標實，虛實夾雜，因此，該病的治療強調內外兼治，治病求本。

針刀醫學指出，脊柱區帶內的軟組織因人體動態平衡失調從而出現各種形式的慢性損傷，可表現為粘連、痙攣和局部的堵塞，即“筋結”“筋聚”等此類病理產物。“筋結”的位置多在胸鎖乳突肌、斜方肌、頸夾肌以及頭夾肌等肌肉的深部肌肉層，觸之有明顯的硬結和條索感[12-13]。通常把頸部傾側稱為“筋結”，對側稱為“筋聚”。

本療法采用形似“九針”中鈹針的小針刀直接作用于病灶處，取受累肌肉起止點、肌腹上明顯的“筋結”“筋聚”及壓痛點行切開、松解、疏通、撥動、鏟剝的手法，不僅可以松解因長期痙攣而僵硬攣縮的肌纖維，改善攣縮；還可以剝離肩頸部粘連的軟組織解除對神經、血管的刺激或壓迫，加速炎癥物質的吸收，進而改善局部微循環，使局部軟組織達到生物動態力學的平衡，進而維持頸椎的動態平穩以達到治療目的[14]。此外，本病主要受累肌群胸鎖乳突肌、斜方肌均受第11對腦神經副神經的支配，若副神經受到損傷則表現為兩處肌肉的運動功能障礙而出現不自主的陣發性痙攣，用小針刀對攣縮的肌纖維進行松解、疏通等，解除對受卡壓區帶神經末梢壓迫的同時，可能反射性地雙向調節了副神經核的功能，影響其興奮和抑制的狀態，進而調節錐體外系的功能。因其調節的作用，恢復了某些尚未變性的基底節神經元的功能從而達到治愈攣縮的目的[15]。其次，小針刀強于普通毫針的針感可更大程度地激發經氣，使氣至病所，經絡得通，氣血可達，從而達到順氣理筋、開竅醒神的效果。

本研究中藥方劑選用芍藥甘草湯加減，本方最初用于腳痙攣、拘急的治療。現代藥理學研究[16]表明，芍藥甘草湯具有顯著的解痙、止痛、抗炎等療效，后逐漸發展用于治療臨床上的痙攣性、疼痛性疾病及炎癥相關性疾病。根據筆者長期跟師經驗，所用方藥重用白芍奠定全方養血斂陰、緩急止痛之基調，是為君藥；在芍藥甘草湯之基礎上配伍地龍、全蝎、蜈蚣擅于走竄肢體之蟲藥，以發揮熄風止痙、通絡止痹之功效，是為臣藥；配伍“四藤一仙湯”即鉤藤、絡石藤、雞血藤、威靈仙祛風通絡、祛除痹痛；方中黨參、白術寓“氣行則血行”之意，搭配川芎以活血通經，達到祛瘀而不傷正的療效，葛根解肌升陽，共為佐藥；甘草調和全方且解方藥中之毒性。上述全方共奏養血滋陰，祛風通絡，活血止痛之功效，與小針刀外治法相配合，內外兼治，相得益彰，使痙攣拘急得緩，疾病得愈。

綜上所述，小針刀聯合芍藥甘草湯加減治療痙攣性斜頸具有良好的臨床療效，值得進一步推廣。但本研究存在著樣本量較少、研究設計較為簡單的缺點，且小針刀對醫者操作手法要求較高，臨床須規范操作，對頭頸部穴位進行針刀刺激時手法須輕柔且應嚴格把握進針深度。后續展開的研究中可以適當增加樣本量、對樣本量進行證候分型、探究針刀起作用的具體時間等，以上問題值得在以后的研究中進行更深入的探討。