清毒洗液治療宮頸HR-HPV持續(xù)感染的臨床療效研究

劉佳敏，周明，溫丹婷，肖靜

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610032；2.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院婦科，廣東深圳518000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

宮頸癌是威脅全球婦女生命健康的重大疾病之一，其發(fā)病率及死亡率在女性腫瘤中均排第四位[1]。我國(guó)2020年宮頸癌的新發(fā)病例為11.0萬(wàn)，死亡病例為5.9萬(wàn)，均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）的持續(xù)感染是其發(fā)生的必要因素，因此清除HR-HPV是阻斷病程的關(guān)鍵。目前，預(yù)防性疫苗在我國(guó)接種覆蓋率仍很低，瓶頸問題包括認(rèn)知度、價(jià)格等因素[3-4]。對(duì)未達(dá)手術(shù)級(jí)別的HRHPV感染患者，尚無(wú)公認(rèn)有效的治療藥物，臨床多選擇隨訪觀察，患者常因此而產(chǎn)生焦慮情緒。中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)便廉驗(yàn)、不良反應(yīng)少且輕微的特點(diǎn)，從中挖掘用于治療HR-HPV感染的有效方法是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。清毒洗液前身為廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑疣毒凈，該系列制劑在防治HPV感染的臨床及實(shí)驗(yàn)研究方面已得到驗(yàn)證[5-7]，而原方藥味較多，本課題組對(duì)其精簡(jiǎn)優(yōu)化藥物后得出清毒洗液中藥方，并將其作為本研究的試驗(yàn)方，觀察其對(duì)宮頸HPV持續(xù)感染、病理診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ級(jí)及以下的患者的臨床療效。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2020年3月至2021年6月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院婦科門診就診并確診為HR-HPV感染、病理分級(jí)為CIN I級(jí)及以下的患者，共61例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法，按照2∶1的比例將患者隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組21例。本研究已通過廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，于臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心處備案，并且所有受試者均簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[8]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸HR-HPV感染：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）法進(jìn)行HPV-DNA分型檢測(cè)，高危型基因型為16、18、31、33、35、39、45、52、58、26、51、55、56、59、61、66、68、73、83。②組織病理學(xué)診斷：亞臨床感染（subclinical human papillomavirus infection，SPI）臨床宮頸外觀正常，但細(xì)胞病理、陰道鏡活檢和組織病理可見異型性明顯的挖空細(xì)胞。CINⅠ級(jí)屬于宮頸癌前病變，病理學(xué)檢查表現(xiàn)為：不典型增生細(xì)胞局限于鱗狀上皮的下1/3，可以出現(xiàn)核分裂象但數(shù)量不多，上皮下1/3增生的細(xì)胞無(wú)核異型性，而中表層見到挖空細(xì)胞的病變亦歸入此范疇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①PCR方法檢測(cè)HR-HPV陽(yáng)性；②HR-HPV感染≥6個(gè)月；③病理診斷為CIN I級(jí)及以下（包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變、慢性黏膜炎、SPI等）；④研究者認(rèn)為適合參加本臨床試驗(yàn)；⑤未參加其他藥物臨床試驗(yàn)，也未使用與本試驗(yàn)藥物有類似治療作用的藥物；⑥近期內(nèi)無(wú)生育要求；⑦年齡在21～65歲之間，月經(jīng)規(guī)則或已絕經(jīng)，但有性生活史；⑧無(wú)重大臟器疾患；⑨愿意配合治療和隨診并簽署相關(guān)知情同意書的女性患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理確診宮頸病變程度在CINⅡ級(jí)及以上的患者；②有外生殖器部位急性感染的患者；③孕婦或哺乳期婦女；④合并有全身慢性消耗性疾病、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎疾病、造血系統(tǒng)疾病的患者；⑤患有精神性疾病的患者；⑥有藥物過敏史或變態(tài)反應(yīng)史的患者；⑦近期有生育要求的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組于非月經(jīng)期用藥，月經(jīng)干凈3 d后用清毒洗液（為醫(yī)院院內(nèi)制劑，由大青葉、土貝母等中藥組成）沖洗陰道，每晚睡前1次，連用3周，經(jīng)期停藥1周（已絕經(jīng)婦女與未絕經(jīng)婦女用藥頻次一致），共治療3個(gè)月，之后隨訪3個(gè)月。在入組后第4、7個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)干凈后3～7 d復(fù)查HR-HPV和病理活檢。

1.5.2 對(duì)照組給予無(wú)治療的隨訪觀察6個(gè)月，在入組后第4、7個(gè)月的月經(jīng)干凈后3～7 d復(fù)查HR-HPV和病理活檢。

1.5.3 注意事項(xiàng)2組患者觀察期間均要求注意經(jīng)期衛(wèi)生以及房事必須戴避孕套。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 HR-HPV轉(zhuǎn)陰情況治療前后采集宮頸拭子，采用PCR技術(shù)檢測(cè)HR-HPV分型。

1.6.2 病理變化情況①逆轉(zhuǎn)：如宮頸活檢病理顯示CIN I級(jí)或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）轉(zhuǎn)為宮頸炎性改變；②維持：參與研究前后病理活檢級(jí)別無(wú)變化；③惡化：宮頸活檢病理顯示CINⅠ級(jí)者進(jìn)展為CINⅡ級(jí)及以上，或SPI上升為L(zhǎng)SIL及以上，或LSIL上升為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（how-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。

1.6.3 臨床癥狀變化情況記錄2組患者治療前后是否有諸如性交出血、帶下異常等不適癥狀及改善情況。

1.6.4 安全性評(píng)價(jià)用藥期間注意有無(wú)不良反應(yīng)，如陰道內(nèi)瘙癢、燒灼感等癥狀，并詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的發(fā)生頻次及持續(xù)時(shí)間。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)（NPar檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，治療組脫落2例，對(duì)照組無(wú)脫落病例，最終共有59例患者完成觀察，其中治療組38例，對(duì)照組21例。表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、性生活時(shí)間、首次性交年齡等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection [±s或M（P25，P75）]

表1 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection [±s或M（P25，P75）]

組別治療組對(duì)照組合計(jì)t值P值例數(shù)/例38 21 59年齡/歲40.6±10.2 35.4±10.2 38.5±10.3 1.757 0.085孕次/次3.0（2.0，4.0）2.0（1.0，3.0）3.0（2.0，4.0）0.214產(chǎn)次/次1.0（1.0，2.0）1.0（0.5，1.5）1.0（1.0，2.0）0.252流產(chǎn)次數(shù)/次2.0（1.0，2.0）1.0（0.0，2.0）2.0（1.0，2.0）0.308性生活時(shí)間/年19.5±10.2 14.8±9.5 18.0±9.4 1.731 0.089首次性交年齡/歲20.0（19.0，22.0）20.0（18.0，23.5）19.0（18.0，20.0）0.727

2.2 2組患者HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較

2.2.1 2組患者入組后第4個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較在入組后第4個(gè)月（即治療組用藥結(jié)束后），對(duì)2組患者的HR-HPV進(jìn)行復(fù)查，以評(píng)估藥物的近期療效。表2結(jié)果顯示：治療組的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率為39.47%（15/38），對(duì)照組為0；組間比較（χ2檢驗(yàn)），治療組的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者入組后第4個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較Table 2 Comparison of HR-HPV negative-conversion rate between the two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection on the 4th enrollment month [例（%）]

2.2.2 2組患者入組后第7個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較入組后第7個(gè)月，對(duì)2組入組后第4個(gè)月HR-HPV未轉(zhuǎn)陰的患者進(jìn)行復(fù)查，以評(píng)估藥物的遠(yuǎn)期療效。表3結(jié)果顯示：治療組的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率為73.91%（17/23），對(duì)照組為9.52%（2/21）；組間比較（χ2檢驗(yàn)），治療組的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者入組后第7個(gè)月HR-HPV轉(zhuǎn)陰率比較Table 3 Comparison of HR-HPV negative conversion rates between the two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection on the 7th enrollment month [例（%）]

2.3 2組患者病理結(jié)果比較

2.3.1 2組患者治療前宮頸病理結(jié)果比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的病理活檢結(jié)果比較（χ2檢驗(yàn)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示2組具有可比性。

表4 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者治療前宮頸病理結(jié)果比較Table 4 Comparison of cervical pathological findings between two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection before treatment [例（%）]

2.3.2 治療組患者治療前后自身病理活檢結(jié)果比較表5結(jié)果顯示：治療組患者治療前后自身病理活檢結(jié)果比較（NPar檢驗(yàn)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示治療組的總體病理結(jié)局穩(wěn)定，未見進(jìn)一步惡化。

表5 治療組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者治療前后自身宮頸病理結(jié)果比較Table 5 Self-comparison of cervical pathological findings in the treatment group of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection before and after treatment [例（%）]

2.3.3 對(duì)照組患者觀察前后自身病理活檢結(jié)果比較表6結(jié)果顯示：對(duì)照組患者觀察前后自身病理活檢結(jié)果比較（NPar檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)照組的總體病理結(jié)局惡化，病理級(jí)別升級(jí)。

表6 對(duì)照組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者觀察前后自身宮頸病理結(jié)果比較Table 6 Self-comparison of cervical pathological findings in the control group of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection before and after observation [例（%）]

2.3.4 2組患者治療后宮頸病理結(jié)局比較表7結(jié)果顯示：分別將2組患者進(jìn)行自身病理結(jié)局比較，治療組入組第7個(gè)月病理逆轉(zhuǎn)率為18.42%（7/38），維持率為68.42%（26/38），惡化率為13.16%（5/38）；對(duì)照組入組第7個(gè)月病理逆轉(zhuǎn)率為0，維持率為71.43%（15/21），惡化率為28.57%（6/21）。組間比較（NPar檢驗(yàn)），治療組對(duì)宮頸病理結(jié)局的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表7 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者治療后宮頸病理結(jié)局比較Table 7 Comparison of cervical pathological outcomes between the two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection after treatment [例（%）]

2.4 2組患者治療前后癥狀改善情況比較表8結(jié)果顯示：治療前，2組患者的性交出血、帶下異常、外陰感覺異常等相關(guān)癥狀表現(xiàn)比較（校正χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明2組具有可比性。治療后，治療組對(duì)帶下異常的改善作用優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表8 2組高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染患者治療前后癥狀改善情況比較Table 8 Comparison of improvement of symptoms between two groups of patients with high-risk human papilloma virus（HR-HPV）infection before and after treatment [例（%）]

2.5 安全性分析研究期間，治療組2例患者用藥初始期出現(xiàn)外陰瘙癢不適，但程度輕，持續(xù)約數(shù)分鐘，停藥后癥狀緩解，未予特殊處理，因上述不良反應(yīng)要求退出試驗(yàn)，故最終未納入統(tǒng)計(jì)；其余患者均無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告，表明清毒洗液具有較高的安全性。

3 討論

清除高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）是阻斷宮頸惡性腫瘤形成的重要途徑，迄今為止，國(guó)際上暫無(wú)公認(rèn)的確能清除HR-HPV病毒的藥物，現(xiàn)有的治療方案仍處于探索階段。對(duì)于未達(dá)手術(shù)級(jí)別的HR-HPV感染患者，臨床可選擇定期隨訪，等待機(jī)體自我清除病毒，也可試驗(yàn)性地采用陰道用藥、物理及手術(shù)治療方法，如干擾素、保婦康栓等。HPV病毒疫苗應(yīng)用前景廣闊，但預(yù)防性疫苗所接種的范圍和覆蓋率在不同國(guó)家或同一國(guó)家的不同地區(qū)之間仍存在較大的差異[9]，治療性疫苗仍處于研究開發(fā)階段。中醫(yī)認(rèn)為，HR-HPV感染的病因病機(jī)多為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)于胞宮子門而成，治法以清熱解毒祛濕為主[10]。近年來(lái)，中藥內(nèi)、外治法治療HR-HPV感染的研究均有報(bào)道，其中，外治法因其安全便捷、直達(dá)病所的特點(diǎn)，近年來(lái)已成為臨床研究的熱點(diǎn)。

清毒洗液包括大青葉、土貝母等藥物，是從廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑疣毒凈優(yōu)化而來(lái)。從1997年開始，對(duì)疣毒凈制劑在治療HPV感染的臨床療效、作用機(jī)制等方面進(jìn)行了一系列研究，并用于治療因HPV致病的多個(gè)病種。但原方藥味較多，為進(jìn)一步精簡(jiǎn)藥物，故通過正交優(yōu)化的方法得出清毒洗液方。在藥理作用方面，大青葉性寒，味苦，歸心、胃經(jīng)，功效清熱解毒、涼血消斑，現(xiàn)代藥理研究[11]表明，其具有較好的抗菌、抗病毒、增強(qiáng)免疫力和抗癌的作用，將其用于治療扁平疣，可獲得良好的療效。土貝母性涼，味苦，入肺、脾二經(jīng)，功可清熱化痰、散結(jié)拔毒，現(xiàn)代研究[12-13]顯示，土貝母皂苷對(duì)宮頸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)具有較強(qiáng)的抑制作用。

本研究結(jié)果顯示：治療組入組后第4個(gè)月的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率為39.47%（15/38），第7個(gè)月的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率為73.91%（17/23），組間比較，治療組的HR-HPV轉(zhuǎn)陰率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示清毒洗液對(duì)HRHPV具有較好的清除作用。治療組自身治療前后的病理活檢比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示患者的病理結(jié)局穩(wěn)定；對(duì)照組自身觀察前后的病理活檢比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)照組的病理結(jié)局惡化。這提示外用中藥制劑或許是通過清除病毒而達(dá)到防治宮頸癌前病變的目的；同時(shí)，考慮到HPV感染有自然逆轉(zhuǎn)傾向，故本次研究納入患者的感染時(shí)間均≥6個(gè)月，從研究結(jié)果我們推測(cè)，中藥制劑亦可能通過增強(qiáng)局部免疫力，加速自然逆轉(zhuǎn)的過程而達(dá)到清除HR-HPV的作用。上述結(jié)論還需后期進(jìn)一步的機(jī)制研究加以驗(yàn)證，因HPV病毒對(duì)病理的影響是一個(gè)長(zhǎng)期的過程；另外，本次研究納入的病例數(shù)有限，且未能進(jìn)一步追蹤患者的長(zhǎng)期病理結(jié)局，從而使得本研究的統(tǒng)計(jì)效能和論證強(qiáng)度降低，故確切的結(jié)論有待于今后延長(zhǎng)觀察周期，擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。