活血生骨湯聯(lián)合復位內固定治療腎虛血瘀型骨質疏松性橈骨遠端骨折的療效及對tPINP、sCTx的影響研究

伍貽山，軒傳順，李文華，周正新

（1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院長豐分院/長豐縣中醫(yī)院，安徽合肥231199；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601）

根據我國針對骨質疏松癥的首次流行病學調查報告結果[1]，＞50歲人群中骨質疏松癥患病率為19.2%，而＞65歲女性患病率更是高達51.6%。隨著社會人口老齡化的發(fā)展，預測至2025年全球骨質疏松癥患者將達到1.51億，這無疑將會給醫(yī)療系統(tǒng)以及患者帶來沉重的經濟負擔[2]。骨質疏松性骨折被稱為“沉默的殺手”，是骨質疏松癥所造成的嚴重并發(fā)癥，而其中橈骨遠端骨折約占老年人全身骨折的18%[3]。目前，手法閉合復位外固定已應用于大多數橈骨遠端骨折病例[4]，然而合并骨質疏松者會引起骨穩(wěn)態(tài)破壞，延緩骨折愈合，導致骨折愈合延遲甚至骨不連，因此多采用切開復位內固定術治療[5]。中醫(yī)藥在治療骨質疏松性骨折中具有促進骨折愈合、安全有效等特點[6]，但中藥治療骨質疏松性骨折的具體作用機制尚未明確。我院自擬的活血生骨湯具有活血行氣、續(xù)筋生骨的功效，是我院治療骨質疏松性骨折的常用方。本研究探討了活血生骨湯對腎虛血瘀型骨質疏松性橈骨遠端骨折內固定術后患者療效的影響及可能的作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年1月～2020年8月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院長豐分院（即長豐縣中醫(yī)院）創(chuàng)傷科收治的腎虛血瘀型原發(fā)性骨質疏松性橈骨遠端骨折患者，共102例。根據單盲、隨機分配原則，采用隨機數字表法將入組患者隨機分為觀察組52例和對照組50例。本研究通過安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院長豐分院醫(yī)學倫理委員會批準，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①符合原發(fā)性骨質疏松癥診斷標準[7]；②經臨床及影像學檢查診斷為橈骨遠端骨折，且為新鮮閉合性骨折，并準備接受切開復位內固定治療；③符合腎虛血瘀證的辨證分型標準[8]；④年齡≥60歲；⑤術前6個月未服用影響骨代謝的激素或其他相關藥物；⑥自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①合并有影響骨代謝的相關疾病或術前6個月內有服用影響骨代謝的激素或其他相關藥物用藥史的患者；②多發(fā)性骨折患者；③年齡＜60歲的患者；④患有嚴重系統(tǒng)性疾患，手術風險高，經內科專家評估不能耐受手術治療的患者；⑤不愿意接受中醫(yī)傳統(tǒng)療法或不配合隨訪的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術及術后常規(guī)康復鍛煉 （1）手術治療：2組患者入組后，均由我科同一醫(yī)療團隊行切開復位鋼板內固定術治療。（2）常規(guī)康復鍛煉：骨折復位和充分固定后，由專業(yè)骨科康復人員指導患者行手指屈伸、分指、合指和肩肘關節(jié)功能鍛煉，循序漸進開展被動功能訓練、前臂旋轉功能訓練和持重功能鍛煉，訓練強度需根據患者骨折愈合情況和耐受程度而定。

1.3.2 對照組于術后第2天開始給予口服碳酸鈣D3片治療。用法：碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H10950029），口服，每次1片，每日2次。連續(xù)治療4周并均隨訪8周以上。

1.3.3 觀察組于術后第2天開始給予中藥活血生骨湯治療。方藥組成：骨碎補15 g、桑寄生15 g、當歸15 g、三七15 g、自然銅20 g、杜仲15 g、鹿角膠15 g、獨活12 g、川芎10 g、川牛膝20 g、續(xù)斷10 g、延胡索15 g、熟地黃20 g、甘草5 g。上述中藥均由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院長豐分院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分早晚2次溫服，連續(xù)治療4周并均隨訪8周以上。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 骨折愈合情況分別于骨折復位后0.5、1、1.5、2個月復查時，拍攝腕關節(jié)正側位X線片，采用骨折愈合評分系統(tǒng)（radiographic union scoring system for radius，RUSS）[9]，主要從皮質骨橋接長度、骨折線皮質骨上可見度、骨小梁礦化程度及骨小梁骨折線是否消失等項目評估骨折愈合情況。得分越高表示骨折愈合越好。同時記錄骨折愈合時間。

1.4.2 腕關節(jié)功能評估治療2個月后，分別采用Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分表以及腕關節(jié)評估量表（patient-rated wrist evaluation，PRWE）評估2組患者的腕關節(jié)功能[10]。Gartland-Werley量表主要包括主客觀評價、殘余畸形、神經并發(fā)癥等項目，0～8分為優(yōu)良，9～20分尚可，＞20分較差，得分越高表示腕關節(jié)功能越差，反之越好。PRWE量表為患者自評，共15個項目，包括疼痛（5個）、功能（6個）、日常活動（4個），得分范圍為0～100分；評估前由主管醫(yī)生及護士講解評估方法細則。得分越高表示腕關節(jié)功能越差，反之越好。

1.4.3 中醫(yī)證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]中的相關內容制定腎虛血瘀證的中醫(yī)證候分級量化評分表，根據癥狀體征的嚴重程度，分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為0、1、2、3分；得分越高，表示癥狀體征越嚴重，反之越輕。分別于骨折復位0.5、1、1.5、2個月復查時，觀察2組患者中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.4.4 血清骨代謝指標分別于治療前及治療2個月后，檢測2組患者血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（tPINP）、Ⅰ型膠原羧基末端肽（sCTx）含量。其中，sCTx為破骨代謝相關指標，tPINP為成骨代謝相關指標。

1.4.5 安全性評價觀察2組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，評價2組治療方案的安全性。

1.4.6 療效評價標準治療2個月后，根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]中的療效評價標準評估臨床療效。顯效：患者癥狀體征基本消失，骨折愈合時間縮短≥1/3；有效：患者癥狀體征有明顯改善，1/5≤骨折愈合時間縮短＜1/3；無效：患者癥狀體征改善不明顯，骨折愈合時間未縮短或延遲愈合。

1.5 統(tǒng)計方法應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據的統(tǒng)計分析。骨折愈合時間、Gartland-Werley評分、PRWE評分、RUSS評分、中醫(yī)證候積分、骨折愈合時間、血清骨代謝相關指標等計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。臨床療效等計數資料以率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，有5例患者中途退出或脫落，最終有97例患者完成治療和隨訪，其中，觀察組49例，對照組48例。表1結果顯示：2組患者的性別、年齡、骨折部位及骨折AO分型等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture [例（%）]

2.2 2組患者骨折愈合時間和腕關節(jié)功能評分比較表2結果顯示：觀察組的骨折愈合時間為（5.21±1.36）周，較對照組的（5.81±1.68）周明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經2個月隨訪，觀察組的Gartland-Werley評分和PRWE評分均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明觀察組患者治療后的腕關節(jié)功能更佳。

表2 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者骨折愈合時間和腕關節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of the fracture healing time and wrist function scores between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture（±s）

表2 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者骨折愈合時間和腕關節(jié)功能評分比較Table 2 Comparison of the fracture healing time and wrist function scores between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture（±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

組別觀察組對照組P值例數/例49 48骨折愈合時間/周5.21±1.36①5.81±1.68 0.036 Gartland-Werley評分/分6.63±2.68②8.19±3.08 0.003 PRWE評分/分14.76±5.48②18.36±6.38 0.000

2.3 2組患者不同時間點RUSS評分比較表3結果顯示：觀察組在術后0.5個月和1個月時的RUSS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；而在術后1.5個月及2個月比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者不同時間點骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較Table 3 Comparison of RUSS scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

表3 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者不同時間點骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分比較Table 3 Comparison of RUSS scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

注：①P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P值例數/例49 48術后0.5個月4.49±0.31①3.85±0.26 0.000術后1個月7.12±0.29①6.15±0.30 0.003術后1.5個月7.42±0.31 7.37±0.29 0.087術后2個月7.73±0.45 7.70±0.41 0.165

2.4 2組患者不同時間點中醫(yī)證候積分比較表4結果顯示：觀察組在術后1個月和1.5個月時的中醫(yī)證候積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；而在術后0.5個月和2個月組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者不同時間點中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

表4 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者不同時間點中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s，分）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P值例數/例49 48術后0.5個月23.91±2.53 24.02±3.16 0.092術后1個月20.09±2.39①21.41±2.89 0.032術后1.5個月17.23±2.52②19.46±2.89 0.008術后2個月16.56±2.63 16.73±2.78 0.247

2.5 2組患者治療前后血清骨代謝相關指標比較表5結果顯示：治療前，2組患者的血清tPINP、sCTx水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2個月后，2組患者的血清tPINP水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），血清sCTx水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清tPINP水平的升高作用和對血清sCTx水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者治療前后血清骨代謝相關指標比較Table 5 Comparison of pre-and post-treatment serum bone metabolism-related indicators at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s）

表5 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者治療前后血清骨代謝相關指標比較Table 5 Comparison of pre-and post-treatment serum bone metabolism-related indicators at different time points between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

組別觀察組對照組P值例數/例49 48 tPINP/（ng·mL-1）治療前59.2±1.71 60.1±2.43 0.528治療2個月后76.6±2.32①③65.3±2.36①0.001 sCTx/（μg·L-1）治療前0.63±0.05 0.64±0.06 0.743治療2個月后0.30±0.07①②0.37±0.10①0.027

2.6 2組患者臨床療效比較表6結果顯示：治療2個月后，觀察組的總有效率為95.9%（47/49），對照組為79.2%（38/48），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表6 2組骨質疏松性橈骨遠端骨折患者臨床療效比較Table 6 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with osteoporotic distal radius fracture [例（%）]

2.7 安全性評價治療期間，2組患者均未出現明顯不良反應，僅觀察組有3例患者服用中藥后出現輕度腹脹、便秘癥狀，未經處理自行好轉，其余無明顯不適，具有較高的安全性。

3 討論

據統(tǒng)計分析預測，2050年我國骨質疏松性骨折患者預計數量將高達599萬例。隨著社會人口老齡化，骨質疏松癥的發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢，同時老年人發(fā)生橈骨遠端骨折的風險也隨之上升[12]。目前，隨著外科技術以及內固定材料技術的飛速發(fā)展，切開復位內固定術治療復雜型橈骨遠端骨折取得了良好的療效。然而，合并骨質疏松癥影響骨代謝穩(wěn)態(tài)，導致骨折愈合過程緩慢，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，以及內固定物容易出現松動、脫出等術后并發(fā)癥[13]。活血生骨湯作為本院自擬方，已廣泛應用于治療股骨頭壞死、膝骨性關節(jié)炎等疾病的治療[14-15]，其具有活血通絡、益腎壯骨等功效，但有關活血生骨湯在骨質疏松性骨折患者中的應用尚未有研究報道。基于此，本研究進行前瞻性臨床隨機試驗，以觀察活血生骨湯能否促進腎虛血瘀型骨質疏松性橈骨遠端骨折患者內固定術后的骨折愈合，并進一步評估其臨床應用的安全性以及潛在的作用機制。

本研究發(fā)現，觀察組能明顯縮短骨折愈合時間，有效提高內固定術后患者RUSS評分以及降低術后患者Gartland-Werley和PRWE評分，改善患者中醫(yī)臨床癥狀，并能降低術后不良反應發(fā)生風險，提高臨床治療有效率。以上結果均表明活血生骨湯聯(lián)合復位內固定能有效促進骨質疏松性橈骨遠端骨折術后患者的骨折愈合過程，改善術后患側腕關節(jié)功能以及整體機體條件，從而有利于患者的早期康復，并能降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高臨床治療的安全性和有效率。

已有研究[17-18]發(fā)現，骨質疏松性骨折內固定術后骨折端骨形成遲緩，局部骨組織中破骨細胞活性增強，而成骨細胞及軟骨細胞活性相對較弱，影響軟骨性骨痂發(fā)育為成熟骨痂，從而延緩骨折愈合。然而，骨質疏松并不干擾骨折的早期愈合，在骨折后期的愈合進程中，骨吸收大于骨形成，打破了機體的骨穩(wěn)態(tài)，導致骨礦化較少，膠原纖維形成不足，抑制成骨細胞活性，導致骨痂成熟及骨形成遲緩[18]，而血清中相關骨代謝指標能反映骨折愈合過程中骨穩(wěn)態(tài)的情況[19-21]。本研究發(fā)現，活血生骨湯能有效提高骨質疏松性橈骨遠端骨折患者術后2個月血清tPINP成骨代謝相關指標的表達水平，降低術后2個月血清sCTx破骨代謝相關指標的表達水平，因此推測活血生骨湯可通過調控骨愈合過程中破骨-成骨細胞骨穩(wěn)態(tài)的重新平衡，從而起到促進骨折愈合的臨床效果。由此，本研究結果提示：活血生骨湯聯(lián)合復位內固定能有效促進腎虛血瘀型骨質疏松性橈骨遠端骨折內固定術后患者的骨折愈合，并提高其內固定治療有效率，降低術后不良反應發(fā)生率，其機制可能是通過促進骨穩(wěn)態(tài)失穩(wěn)后重穩(wěn)等而起到促進骨折愈合的臨床效果。

本研究存在的局限性：本研究有5例失訪病例，可能對研究結果造成一定的偏倚。另外，本研究并未開展相關實驗研究以驗證其具體的作用機制以及活血生骨湯的有效作用成分；且部分指標具有一定主觀性，可能導致結果存在個體化差異。因此，今后還需進一步完善臨床試驗設計，加強對入選患者的管理，以及開展體內外實驗研究以探討其具體的作用機制。

綜上所述，活血生骨湯能明顯縮短腎虛血瘀型骨質疏松性橈骨遠端骨折內固定術后患者的骨折愈合時間，提高骨折愈合評分，改善腕關節(jié)功能及中醫(yī)臨床癥狀，促進骨折后骨代謝重穩(wěn)，從而提高臨床療效。