半夏飲子加減聯合熱敏灸治療中虛氣逆型胃食管反流病的臨床觀察

陳小婉（指導：幸思忠）

（廣州中醫藥大學第七臨床醫學院，廣東深圳 518133）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃十二指腸內容物反流入食管及以上部位而引起不適癥狀和（或）并發癥的一種疾病，是消化內科常見疾病之一。典型癥狀是燒心、反流，不典型癥狀為胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等，此外還可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、哮喘、咽喉癥狀和牙蝕癥等。GERD臨床癥狀多樣，是一種高發的慢性疾病，對患者的生活質量造成嚴重影響，且其發病率呈逐年增加趨勢。目前，GERD的治療主要以質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）抑制胃酸分泌為主[1]，但存在病情易復發、撤藥綜合征等問題，且其副作用也逐年凸顯。中醫傳統療法在治療中虛氣逆型GERD患者方面療效肯定，具有不易復發、不良反應小等優點[2-3]。筆者導師幸思忠副主任醫師對該病的治療有獨到經驗，常用灸藥結合的方式治療，療效顯著。基于此，本研究應用隨機對照試驗方法，選取中虛氣逆型GERD患者作為研究對象，進一步觀察半夏飲子加減聯合熱敏灸治療中虛氣逆型GERD患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2021年10月在深圳市寶安中醫院（集團）脾胃病科門診就診且明確診斷為中虛氣逆型GERD的患者，共80例。治療前所有患者均簽署了知情同意書。根據就診先后順序，采用數字隨機表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照2017年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會制定的《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見》[4]中GERD的診斷標準：（1）典型癥狀：反流、燒心癥狀。（2）不典型癥狀：①胸痛（排除心源性）、上腹部燒灼感、噯氣、惡心等；②食管外癥狀：咳嗽、哮喘、牙蝕癥、咽炎、喉炎等。（3）質子泵抑制劑試驗（PPI試驗）陽性。（4）反流性疾病問卷（reffux diagnostic questionnaire，RDQ）積分≥12分。（5）內鏡及病理檢查明確診斷為非糜爛性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）。符合（1）或（2）+（3），或符合（4）或（5）者，即可確診為GERD。

1.2.2 中醫診斷標準參照2017年中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《胃食管反流病中醫診療共識意見》[5]中的中虛氣逆型辨證標準：（1）主癥：反酸；泛吐清水；噯氣；胃脘隱痛。（2）次癥：食少納差；胃痞脹滿；神疲乏力；大便溏薄。（3）舌脈：舌淡，苔薄白或白膩；脈沉細或細弱。

1.3 納入標準①符合上述中醫及西醫診斷標準；②年齡18～75歲，性別不限；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①近4周內服用過可能影響療效判定藥物的患者；②合并有嚴重的臟器功能障礙患者；③疑似有惡性病變的患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤精神病患者；⑥合并有嚴重的原發性疾病患者；⑦對本研究的試驗用藥過敏的患者；⑧依從性差，未按規定進行治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理2組患者均遵循少食多餐的原則，食物以易消化為主，禁咖啡、濃茶、酒及辛辣刺激等食物，餐后進行適量運動，睡前2 h禁食，睡時將床頭抬高15～20 cm，避免使用降低食管下括約肌（LES）壓力及延遲胃排空藥物。

1.5.2 對照組給予口服奧美拉唑腸溶膠囊合枸櫞酸莫沙必利片治療。①奧美拉唑腸溶膠囊（悅康藥業集團有限公司生產，批準文號：國藥準字H20083763），口服，每次20 mg，每天2次，于早晚餐前服用。②枸櫞酸莫沙必利片（江蘇豪森藥業集團有限公司生產，批準文號：國藥準字H19990315），口服，每次5 mg，每天3次，于餐前服用，連服8周。

1.5.3 治療組給予半夏飲子加減聯合熱敏灸治療。（1）中藥治療。方藥組成：制半夏12 g、厚樸9 g、人參9 g、白術9 g、生姜9 g、大棗9 g、粳米10 g、陳皮6 g、煅烏賊骨15 g、白及9 g、浙貝母12 g。據患者病情調整劑量。上述中藥均由深圳市寶安中醫院中藥房提供。每日1劑，煎煮2次，共煎取藥汁200 mL，分早晚2次服用，每次各100 mL，連服8周。（2）熱敏灸治療。取穴：脾俞、胃俞、肝俞、中脘、下脘、關元、氣海。操作方法：①探查熱敏化腧穴[6]：持點燃艾條在上述穴位附近區域，按下述步驟進行回旋灸、雀啄灸和溫和灸。在距離選定部位皮膚3 cm左右高度先回旋灸2 min預熱，繼而雀啄灸循經往返2 min激發經氣，再溫和灸發動感傳、開通經絡。當患者感受到透熱（灸熱從施灸部位皮膚表面向深部組織滲透，甚至直達胸腹內臟器）、擴熱（灸熱以施灸點為中心向周圍擴散）、傳熱（灸熱從施灸點沿一定的線路向遠離施灸點的部位傳導，甚至直達病所）、局部不（微）熱遠部熱（施灸部位不熱或微熱，而遠離施灸的部位感覺甚熱）、表面不（微）熱深部熱（施灸部位的皮膚不熱或微熱，但皮下深部組織甚至胸腹腔臟器感覺甚熱）和非熱覺（如酸、脹、壓、重、痛、冷等）中至少1種感覺時，即為腧穴熱敏化現象，該探查點為熱敏點。②對熱敏點逐個懸灸，并每隔2 min撣灰，調整艾條與皮膚距離，保持熱敏化感傳至灸感消失，即達到飽和灸量，再換另外的熱敏點進行灸治。隔日1次，1周為1個療程，共治療8個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 RDQ評分RDQ量表是目前國際上最受公認和應用最為廣泛的GERD診斷專用量表。具體評分方法如下：（1）按癥狀程度計分：根據癥狀程度將燒心、胸骨后疼痛、反酸、反食等4種癥狀分6個等級進行計分。①無不適（0級，計0分）；②癥狀不明顯，在調查者提醒下發現（1級，計1分）；③癥狀介于1級和3級之間（2級，計2分）；④癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥（3級，計3分）；⑤癥狀介于3級和5級之間（4級，計4分）；⑥癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥治療（5級，計5分）。（2）按發作頻率計分：根據發作頻率將上述4種癥狀分6個等級進行計分。①無癥狀，計0分；癥狀出現頻率＜1 d/周，計1分；癥狀出現頻率為1 d/周，計2分；癥狀出現頻率為2～3 d/周，計3分；癥狀出現頻率為4～5 d/周，計4分；癥狀出現頻率為幾乎每天都有，計5分。（3）每種癥狀積分：每種癥狀發作頻率計分+每種癥狀程度計分，每種癥狀積分最高為10分。（4）每位患者癥狀總積分：為上述4種癥狀計分相加的分數，癥狀總積分最高為40分。分數越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后RDQ積分的變化情況。

1.6.2 中醫證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]制定中醫分級量化評分表，根據癥狀嚴重程度，將所有癥狀分為0級（無癥狀）、1級（輕微，不影響生活）、2級（中等，部分影響日常生活）、3級（嚴重，影響到日常生活，難以堅持工作）等4個等級，主癥分別計為0、2、4、6分，次癥分別計為0、1、2、3分；總分為各項目積分之和，最低為0分，最高為38分；分數越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.3 24 h食管下段pH＜4總時間治療前后均記錄并分析1次。受檢者停用影響檢查結果的藥物3 d以上，采用Digitrapper MKⅢ型24 h動態pH記錄儀，經鼻腔插入pH銻電級，置入食管下段括約肌上5 cm處，連續記錄24 h的pH梯度變化，并分析pH＜4的總時間。

1.7 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。痊愈：體征和癥狀完全消失，內鏡下食管和胃黏膜恢復正常；顯效：體征和癥狀基本消失，內鏡下食管和胃黏膜明顯好轉；有效：體征和癥狀明顯改善，內鏡下食管和胃黏膜好轉；無效：體征和癥狀未得到改善甚或加重，內鏡檢查食管與胃黏膜無改善或惡化。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，治療組中止1例，剔除2例，最終納入37例；對照組中止1例，剔除1例，最終納入38例。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后RDQ積分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的RDQ積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的RDQ積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對RDQ積分的降低幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組胃食管反流病（GERD）患者治療前后反流性疾病問卷（RDQ）積分比較Table 1 Comparison of Reflux Disease Questionnaire（RDQ）scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，分）

表1 2組胃食管反流病（GERD）患者治療前后反流性疾病問卷（RDQ）積分比較Table 1 Comparison of Reflux Disease Questionnaire（RDQ）scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例37 38治療前21.62±5.58 20.45±4.71治療后9.32±6.48①②12.03±5.40①

2.3 2組患者治療前后中醫證候積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對中醫證候積分的降低幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組胃食管反流病（GERD）患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment（±s，分）

表2 2組胃食管反流病（GERD）患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例37 38治療前19.73±5.16 19.66±4.47治療后8.49±4.05①②11.02±2.95①

2.4 2組患者治療前后24 h食管下段pH＜4總時間比較表3結果顯示：治療前，2組患者的24 h食管下段pH＜4總時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的24 h食管下段pH＜4總時間均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對24 h食管下段pH＜4總時間的降低幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組胃食管反流病（GERD）患者治療前后24 h食管下段pH＜4總時間比較Table 3 Comparison of total time of 24-hour pH being less than 4 in the lower esophageal between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，min）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組例數/例37 38治療前147.70±20.51 143.05±20.07治療后41.35±31.20①②51.92±32.73①

2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療8周后，治療組的總有效率為91.89%（34/37），對照組為81.58%（31/38）；組間比較，治療組的總有效率（Fisher精確檢驗）和總體療效（秩和檢驗）均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組胃食管反流病（GERD）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD） [例（%）]

3 討論

近年來，胃食管反流病（GERD）的發病率和復發率均呈日益增長趨勢。由于其形成原因復雜，臨床表現多樣，主觀癥狀輕重不一，且具有慢性復發傾向，目前對該病沒有特效藥物，多用抑酸、促胃動力及胃黏膜保護劑等藥物緩解不適癥狀，其中以質子泵抑制劑（PPIs）為主要藥物，其見效雖快，但停藥后易復發，長期用藥給患者帶來較大的經濟負擔，且隨著廣泛應用，其副作用日益凸顯，如增加骨質疏松、髖骨骨折、感染、低鎂血癥、急性間質性腎炎、腦卒中及主要心血管不良事件和死亡等風險[8]，故PPIs長期用藥的安全性也開始受到質疑。一直以來，很多中醫學者在中醫辨證施治及整體觀指導下，運用中醫藥治療GERD，取得較好的療效，不僅可有效改善癥狀，還可降低復發率。

筆者導師幸思忠副主任醫師根據多年臨床經驗，認為現代社會生活節奏快，人們精神壓力大，情志不舒普遍存在，久則肝氣郁結，肝郁克脾，加上現代人食無定時，饑飽失常，暴飲暴食，脾胃受損，久則脾胃虛弱，脾失健運，胃失和降，胃氣上逆，胃中酸水上攻，故見反酸、燒心等癥狀。同時，中醫認為，“久病必虛”“邪之所湊，其氣必虛”，提示脾胃虛弱是GRED發生的關鍵之所在[9-11]。故“中虛”是基礎，“氣逆”是核心，靈活運用補中降逆法治療，有利于提高臨床療效。基于此，筆者導師幸思忠副主任醫師創新性使用灸藥結合治療GERD，臨床每獲良效。

熱敏灸由陳日新教授所創，是基于傳統針灸理論，以出現熱敏現象為得氣標準的新灸法[12]。陳日新等[13]經過多年臨床觀察，發現一種對艾熱極其敏感并會產生多種特殊反應的疾病反應點（即腧穴），命名為“熱敏點”，熱敏點與穴位不完全相對應，但可以穴位為參照來定位。并通過一系列臨床研究證明，熱敏點灸療效明顯優于辨證取穴灸，用其治療疾病能明顯提高臨床療效。目前，熱敏灸技術已經廣泛應用于脊柱關節、免疫、消化、婦科等多種疾病的治療中，特別是改善癥狀療效顯著。如王士源等[14]研究顯示，熱敏灸治療功能性消化不良在改善癥狀評分和血漿胃動素方面與西藥多潘立酮有顯著性差異，熱敏灸治療功能性消化不良能取得更好的療效。鄧根[15]的研究表明，熱敏灸可通過調節免疫細胞，有效改善免疫功能；用于治療氣虛型癌因性疲乏，可改善患者生活質量和增強免疫功能，其療效明顯優于傳統艾灸治療。本研究所選腧穴為脾俞、胃俞、肝俞、中脘、下脘、關元、氣海。脾俞、胃俞分別對應脾臟、胃腑，熱敏灸可激發此處陽氣，調節氣機升降。選取中脘、下脘、關元、氣海等穴，源于薄智云教授“引氣歸元”理論[16]。中脘為胃之募穴，為后天脾胃之所，與下脘合用具有理中焦、調升降的作用。氣海者，人之元氣所生，主一身氣機，可培元固本，關元為元陰元陽交關之處，可補腎培元，在腹針療法中，此二穴合為“天地”，上調脾胃，下補肝腎，共同調理三焦氣機。四穴合用，蘊有“以后天養先天”之意，故名“引氣歸元”，共奏補中氣、調升降之功效。

半夏飲子選自《外臺秘要》，由制半夏、厚樸、人參、白術、生姜、大棗、粳米、陳皮等中藥組成。方中人參、白術補脾益氣，制半夏、陳皮、厚樸燥濕化痰、降逆理氣，生姜和胃止嘔，大棗健脾益氣，生姜、大棗同用，補脾和胃，調和營衛。本研究在方中加用煅烏賊骨、白及、浙貝母，取“烏貝散”制酸止痛之效。臨證加減：痰濕盛者加三仁湯，中焦虛寒盛者加干姜、桂枝、附子等溫中散寒，胃脘脹悶、不思飲食者加藿香、佩蘭、砂仁等醒脾和胃。諸藥合用，共奏補中降逆、制酸止痛之功效。

本研究結果顯示，治療8周后，治療組的總有效率為91.89%（34/37），對照組為81.58%（31/38）；組間比較，治療組的總有效率和總體療效均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。同時，治療后，2組患者的RDQ積分、中醫證候積分、24 h食管下段pH＜4總時間均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明半夏飲子加減聯合熱敏灸治療GERD具有確切的療效，其療效優于常規西藥治療。提示對于中虛氣逆型GERD患者，采用辨證湯藥聯合熱敏灸可以有效改善癥狀，并能明顯減少24 h食管下段pH＜4的時間。但本研究存在觀察時間較短、樣本量較少、病例的地域較局限以及未進行遠期療效觀察和作用機制研究等不足，其結果可能存在一定偏倚，故確切的結論有待進一步深入研究。