疏肝護心方對冠心病伴焦慮抑郁患者心理狀態和炎癥因子的影響

張六燕，李瑩鴻，何鑫，鄧慧芳，馮彩玲，靳利利

（1.廣州中醫藥大學研究生院，廣東廣州510006；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

《中國心血管健康與疾病報告2019》[1]指出，心血管病已成為我國一個重大的公共衛生管理問題，提高心血管疾病防治意識刻不容緩。目前，已有大量循證醫學證據證明了心血管疾病與心理疾病之間的相關性。冠心病（coronary heart disease，CHD）患者非常容易出現焦慮和抑郁，與此同時，焦慮和抑郁狀態的持續存在，反過來又會影響患者體內炎癥因子的表達，增加不良心血管事件的發生風險[2]。研究[3-4]發現，焦慮和抑郁不僅是主要心臟事件的獨立預測因子，而且焦慮、抑郁的嚴重程度與心臟病的死亡率存在明顯相關性。我國一項調查[5]顯示，冠心病患者中發生焦慮的幾率為71.68%，抑郁為62.83%，焦慮和抑郁同時發生的幾率為29.20%，而健康人僅分別為4.09%、6.82%、2.73%。Kuhlmann S L等[6]的研究也發現，冠心病合并亞臨床焦慮、抑郁者為45.2%。由于尚未明確此類疾病的具體發生機制，因此，目前治療多以冠心病常規治療聯合抗抑郁藥物為主。但有研究[7]發現，抗抑郁藥的臨床效益與患者的抑郁程度密切相關，對于輕、中度患者而言，益處很少或根本不存在，同時抗抑郁藥物的毒副作用以及患者對抗抑郁藥物的抵觸感均加大了治療難度。中醫學強調整體觀念和辨證論治，注重情志因素對患者的預后和生活質量的影響以及中醫藥治療對患者的整體受益情況，對多種疑難病證的治療具有療效顯著而副作用小的優點，故臨床上更易被患者所接受。疏肝護心方為本研究組靳利利教授根據自身多年臨證經驗總結而成的經驗方，臨床用于治療胸痹、郁證療效確切。基于此，本研究采用隨機對照試驗，觀察疏肝護心方治療冠心病伴焦慮抑郁患者的臨床療效及其對患者心理狀態和血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）等炎癥因子的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月～2021年12月廣東省第二中醫院門診及住院部收治的明確診斷為冠心病伴焦慮抑郁氣滯血瘀證患者，共70例。采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各35例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準（1）冠心病的診斷標準：參照《穩定性冠心病診斷與治療指南》[8]中穩定性冠心病的診斷標準。（2）焦慮/抑郁的診斷標準：參考《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》[9]的診斷標準，結合焦慮自評量表（SDS）、抑郁自評量表（SAS）分值判定為輕度焦慮、抑郁者：50分＜SAS＜59分或53分＜SDS＜62分。

1.2.2 中醫辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中冠心病氣滯血瘀證的辨證標準。主癥：胸悶、胸痛，遇情志不遂誘發或加重；次癥：善太息，胸脅脹滿，得噯氣或矢氣則舒，心悸，心煩易怒；舌脈：舌質暗或舌上有瘀斑、瘀點，脈象澀。具備至少一項主癥，兼有一項以上次癥，結合舌脈，即可確診。

1.3 納入標準①符合上述穩定性冠心病和輕度焦慮、抑郁的診斷標準；②中醫證型為氣滯血瘀證；③年齡≥18周歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①年齡＜18周歲的患者；②合并有急性心肌梗死、嚴重腦卒中、急性心力衰竭等嚴重疾病的患者；③存在嚴重精神異常的患者；④目前正在使用抗焦慮、抑郁藥物或激素類藥物的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥目前正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 剔除標準①不符合納入標準而誤納入的患者；②未嚴格執行治療方案，未按規定服用藥物，或使用其他藥物和治療措施，從而影響療效判斷的患者；③資料不全而影響療效和安全性判定的患者。

1.6 脫落標準①因個人原因，要求退出本研究的患者；②發生嚴重不良事件，不適合繼續本研究治療的患者；③因各種原因導致失訪的患者。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組給予西醫常規治療+認知行為療法干預治療。（1）西醫常規治療：參考2018年版《穩定性冠心病診斷與治療指南》[8]，給予抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑（視心率調節用量）、必要時舌下含服硝酸甘油的常規西藥治療。（2）認知行為療法：參考《廣泛性焦慮癥臨床診療指南》[11]，通過宣教，使患者對冠心病的相關知識有正確的認知，了解心理因素和生活方式在冠心病的疾病進展中的作用，針對患者具體心理情況，給予專屬的治療方案。連續治療8周。

1.7.2 治療組在對照組的基礎上加用疏肝護心方治療。方藥組成：柴胡10 g，丹參10 g，瓜蔞皮10 g，桂枝10 g，郁金10 g，黃芩6 g，酸棗仁20 g，延胡索10 g。上述中藥均由廣東省第二中醫院中藥房提供。每日1劑，常規煎取400 mL，分2次于早晚餐后溫服。連續治療8周。

1.8 觀察指標及療效判定標準

1.8.1 中醫證候評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]制定中醫證候分級量化評分表，按癥狀嚴重程度，分無、輕度、中度、重度4級，主癥分別計為0、2、4、6分，次癥分別計為0、1、2、3分。觀察2組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.8.2 焦慮、抑郁程度評估采用SAS和SDS量表評估患者的焦慮、抑郁程度。分值越高，表示焦慮、抑郁程度越嚴重。觀察2組患者治療前后SAS評分和SDS評分的變化情況。

1.8.3 炎癥因子檢測分別于治療前和治療8周后檢測2組患者血清hs-CRP、IL-6含量，各項炎癥因子的檢測由廣東省第二中醫院檢驗科完成。

1.8.4 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算中醫證候積分減少率：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%。具體療效判定標準如下：顯效：中醫證候積分減少率≥70%；有效：30%≤中醫證候積分減少率＜70%；無效：中醫證候積分減少率＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9 統計方法應用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，2組患者均無脫落剔除病例，均完成全部療程的治療。表1結果顯示：2組患者的性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組冠心病伴焦慮抑郁患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression （±s）

表1 2組冠心病伴焦慮抑郁患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression （±s）

組別對照組觀察組t值或χ2值P值例數/例35 35年齡/歲65.09±8.58 64.29±8.73 0.390 0.700性別/[例（%）]男18（51.43）19（54.29）0.057 0.811女17（48.57）16（45.71）病程/年2.86±0.89 2.69±1.00 0.883 0.380 BMI/（kg·m-2）24.84±2.92 24.27±3.03 0.803 0.425

2.2 2組患者治療前后中醫證候積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

表2 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后中醫證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例35 35治療前17.54±2.06 17.91±2.39-0.695 0.489治療后9.00±2.79①5.80±1.57①②5.921 0.000

2.3 2組患者中醫證候療效比較表3結果顯示：治療8周后，觀察組的總有效率為97.14%（34/35），對照組為91.43%（32/35），組間比較（秩和檢驗），觀察組的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組冠心病伴焦慮抑郁患者中醫證候療效比較Table 3 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression[例（%）]

2.4 2組患者治療前后SAS和SDS評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的SAS和SDS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對SAS和SDS評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后抑郁自評量表（SAS）和焦慮自評量表（SDS）評分比較Table 4 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

表4 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后抑郁自評量表（SAS）和焦慮自評量表（SDS）評分比較Table 4 Comparison of SAS scores and SDS scores between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例35 35 SAS評分治療前55.17±2.32 54.57±3.01 0.934 0.354治療后47.66±3.96①29.77±2.30①②23.089 0.000 SDS評分治療前57.80±3.11 58.26±2.66-0.660 0.511治療后46.86±4.60①33.43±4.84①②11.902 0.000

2.5 2組患者治療前后炎癥因子指標比較表5結果顯示：治療前，2組患者血清IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清IL-6、hs-CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清IL-6、hs-CRP水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后炎癥因子指標比較Table 5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s）

表5 2組冠心病伴焦慮抑郁患者治療前后炎癥因子指標比較Table 5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the two groups of patients with coronary heart disease accompanied by anxiety and depression before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數/例35 35 IL-6/（ng·L-1）治療前8.32±0.97 8.23±1.04 0.381 0.704治療后6.40±0.84①4.26±0.71①②6.171 0.000 hs-CRP/（mg·L-1）治療前12.14±1.29 12.31±1.48-0.515 0.608治療后8.23±1.21①6.39±1.18①②6.407 0.000

3 討論

目前，冠心病伴焦慮抑郁的發病率越來越高，但對其的診斷與治療仍存在較大問題。大量研究顯示，焦慮自評量表（SDS）和抑郁自評量表（SAS）提示輕度或中度焦慮、抑郁的患者應給予干預治療。但由于雙心疾病（冠心病及心理疾病）的特殊性，心臟專科醫生容易忽視患者的心理健康；另一方面，大多數冠心病患者不愿承認自己存在心理障礙，因此很難及時對患者進行相應的心理干預和藥物治療。中醫學強調整體觀念和辨證論治，更加注重情志因素對患者的預后和生活質量的影響以及中醫藥治療對患者的整體受益情況，在治療與情志因素相關的疾病方面具有治療手段豐富、療效顯著、毒副作用小的優點。因此，臨床中可采用中西醫結合方法，充分發揮中醫藥的優勢，從而達到中西醫治療的優勢互補，以進一步改善“雙心疾病”的診斷與治療現狀。

冠心病伴焦慮、抑郁屬于中醫學的“胸痹”和“郁病”范疇，兩者均與心、肝二臟密切相關。心、肝二臟為母子關系，兩者生理上均參與血液運行和神志調節，病理上又相互影響，故可通過“以肝治心”，應用疏肝解郁法來緩解冠心病患者的負面情緒，進而促進患者病情的改善。肝臟為一身氣機樞紐，主疏泄，調暢氣機和情志。心主血脈、又主神明，具有維持血液運行和主持精神心理活動的作用。心主血脈，肝主疏泄，各履行各自的職責，才能氣血運行調暢，循環不休；若肝氣郁滯，氣不行血，氣血運行不暢，久而成瘀，閉塞心脈，則氣血紊亂，發為胸痹、郁證等[12-14]。因此，治療冠心病伴有焦慮和抑郁的患者，應以疏肝解郁、活血化瘀為原則。疏肝護心方是靳利利教授根據自身多年臨證經驗總結而成的驗方，其疏肝解郁之法與柴胡疏肝散有異曲同工之妙。實驗研究[15-17]表明，柴胡疏肝散對抑郁癥有顯著的治療作用。邱娟[18]的研究發現，柴胡疏肝散可能是通過逆轉p38MAPK、ERK5表達，降低抑郁大鼠血清炎性因子含量而發揮抗抑郁作用。

疏肝護心方由柴胡、丹參、桂枝、瓜蔞皮等中藥組成，是在疏肝解郁基礎上加入通陽寬胸、活血化瘀之品組方而成。方中的丹參活血化瘀止痛，其主要成分丹參酮ⅡA可抑制血小板聚集、擴張血管、改善循環[19]；丹參多酚鹽可通過抑制炎癥反應、血小板凝聚、氧化應激等以改善冠心病患者心肌缺血癥狀[20]。瓜蔞皮利氣開郁而寬胸散結，可抑制炎癥反應，降低血清膽固醇，有效防治動脈粥樣硬化，并對血管內皮損傷及缺血心肌有明顯保護作用[21-22]。桂枝溫通經脈，可增強化瘀止痛之力，又能溫陽化氣，助水濕痰濁之邪運化消散，其成分中的乙醇提取物可促使血管擴張，改善心肌血供；桂皮醛能阻斷血小板血栓素A2合成，發揮抗血栓作用，又能降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量[23]。全方加減化裁，共奏疏肝解郁、通陽寬胸、活血化瘀之功效。本研究結果發現，治療8周后，觀察組的總有效率為97.14%（34/35），對照組為91.43%（32/35），組間比較（秩和檢驗），觀察組的療效優于對照組，且觀察組對中醫證候積分、焦慮自評量表（SDS）和抑郁自評量表（SAS）評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明疏肝護心方治療冠心病伴輕度焦慮抑郁患者療效確切，能降低患者中醫臨床癥狀，改善患者焦慮、抑郁心理狀態。

炎癥反應被認為是冠心病發生和發展的起始因素[24]。而超敏C反應蛋白（hs-CRP）更是冠心病事件的獨立預測因子[25]。Pizzi C等[26]的研究推測，炎癥的加劇是患者是否出現焦慮、抑郁等精神障礙的關鍵；而另一方面，焦慮和抑郁情緒又促進炎性因子hs-CRP、IL-6等的釋放，作用于血管內皮后，可引起血管內皮組織損傷，進而導致斑塊的穩定性遭到破壞，斑塊破裂脫落，血流動力學出現不穩定性，從而加速冠脈狹窄進程[27]。本研究結果發現，治療后，2組患者血清IL-6、hs-CRP水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清IL-6、hs-CRP水平的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。表明2種治療方案均能降低冠心病伴焦慮抑郁患者機體炎癥因子含量，其中以加用疏肝護心方的觀察組的作用更為明顯。

綜上所述，疏肝護心方能降低冠心病伴焦慮抑郁患者機體炎癥因子含量，改善患者抑郁、焦慮的心理狀態，提高患者生活質量。