不同中醫證型中青年高度近視患者視盤萎縮弧的形態、大小及黃斑區視網膜厚度的比較

林楚妮，陳偉豪，盧曉麗，俞曉藝，劉求紅

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

高度近視（high myopia，HM）是指屈光度高于-6.00 D的屈光不正[1]。HM隨著度數的增加和眼軸長度（axial length，AL）的拉長，眼底會出現視盤周圍萎縮?。╬eripapillary atrophy，PPA）、豹紋狀眼底、漆裂紋、脈絡膜視網膜萎縮斑等一系列退行性改變[2-3]，其中PPA是HM最典型且直觀的眼底特征之一。研究[4-5]表明，PPA形態大小與眼底后極部視網膜厚度（retinal thickness，RT）、眼部視功能及眼底并發癥的發生密切相關，可作為眼底萎縮程度的評估指標，以監測HM的進展。中醫藥在HM的防治中展現了巨大的潛力，具有改善全身癥狀，穩定視力，延緩近視性黃斑病變發展的優勢[6]。因此，本研究通過分析不同中醫證型的中青年HM患者PPA的形態、大小及RT的差異，以探討中醫證型與HM眼底萎縮程度的聯系，為HM的中醫辨證及中醫藥的早期干預提供參考依據?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年7月至2021年11月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診及住院確診為高度近視并且符合納入標準的患者，共133例（133只眼）。其中，男61例，女72例，年齡為18～40歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有患者均自愿參加本研究并簽署了知情同意書。

1.2 納入標準①雙眼中任意1只眼客觀驗光等效球鏡度數（spherical equivalent，SE）≥-6.00 D；②年齡在18～40歲之間，性別不限；③眼壓在11～21 mmHg之間，無高眼壓病史；④可獲得較清晰的眼底彩照圖和眼底相干光層析血管成像（OCTA）圖像（信號強度≥7，最大強度為10）的患者。

1.3 排除標準①存在嚴重的屈光間質渾濁而影響檢查成像的患者；②合并其他眼部疾?。òㄇ喙庋邸⑿比跻暋A錐角膜、葡萄膜炎、脈絡膜新生血管、視網膜脫離、視網膜劈裂、黃斑水腫等）或已行眼部相關手術的患者；③患有糖尿病、高血壓等可能影響眼底情況的全身疾病患者；④精神疾病患者。

1.4 觀察指標及研究方法

1.4.1 辨證分型由2名臨床經驗豐富的主治中醫師收集患者的癥狀、體征、舌象和脈象等資料，并完成中醫辨證分型。參照全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材、彭清華主編的新世紀第四版《中醫眼科學》[7]及鄧鐵濤主編的《中醫證候規范》[8]的相關內容，將HM分為3個證型：（1）心陽不足證：主癥為能近怯遠，全身無明顯不適；兼癥見面白畏寒，心悸，神倦，視物易疲勞，舌質淡，脈弱。（2）氣血不足證：主癥為能近怯遠，或見豹紋狀眼底改變；兼癥見面色不華，神疲乏力，視物易疲勞，舌淡，苔薄白，脈細弱。（3）肝腎兩虛證：主癥為能近怯遠，可有玻璃體渾濁，眼前黑影飄動，伴有豹紋狀的眼底改變；兼癥見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，寐差多夢，視物易疲勞，舌質淡，脈細弱或弦細。

1.4.2 驗光及眼軸長度（AL）的測量采用自動電腦驗光儀（KR-800，日本拓普康）測量3次屈光度，取平均值，經醫學驗光確定屈光度數，并計算SE（SE=球鏡度+1/2柱鏡度），屈光度結果以SE表示，并記錄患者以最小分辨角對數（LogMAR）為單位的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。采用IOL-Master儀（HS LS900，瑞士海格）測量患眼3次，取平均值后得出AL數值。

1.4.3 PPA面積與形態分級同一熟練操作者使用眼底照相機（TRC-50DX，日本拓普康），分別以黃斑為中心點，對眼底后極部45°范圍進行彩色照相檢查，應用內置的IMAGEnet數字圖像處理系統手動圈出PPA的面積，取3次測量的平均值。根據Tokoro T[9]提出的PPA的3級形態進行分級：Ⅰ級PPA（顳側型：PPA范圍僅限于視盤顳側）；Ⅱ級PPA（擴展型：PPA范圍達視盤顳側及上下方）；Ⅲ級PPA（環型：PPA達視盤的鼻側），如圖1所示。

圖1 不同形態分級的眼底視盤萎縮?。≒PA）彩照圖Figure 1 Color photograph of PPA of the fundus in young and middle-aged patients with high myopia（HM）with different morphological grading

1.4.4 黃斑區RT同一熟練操作者使用光學相干斷層掃描儀（CirrusHD-OCT5000，德國蔡司），選擇Macular Cube 512×128模式，以黃斑中心凹為圓點進行掃描。系統自動計算出各分區的RT。以黃斑中心凹為中心的直徑＜1 mm的范圍定義為中心區，直徑1～3 mm為內環區，直徑3～6 mm為外環，共3個區；分別得出中心RT、內環RT、外環RT和平均RT。

1.5 統計方法采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料服從正態分布的以均數±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析進行檢驗；不服從正態分布的用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中青年HM患者的中醫證型分布情況及基線資料比較133例（133眼）中青年HM患者中，男61例，女72例；年齡為18～40歲，平均（28.9±4.7）歲。經中醫辨證分型，心陽不足證30例（30眼，22.6%），氣血不足證54例（54眼，40.6%），肝腎兩虛證49例（49眼，36.8%）。各證型間的性別比較（卡方檢驗），差異無統計學意義（χ2=1.103，P＞0.05）；各證型間的年齡比較（單因素方差分析），差異也無統計學意義（F=0.643，P＞0.05），提示3組證型的性別、年齡等基線資料分布均衡，具有可比性。結果見表1。

表1 中青年高度近視（HM）患者各證型間基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM）

2.2 各證型間SE、BCVA、AL、PPA面積之間的差異性比較各證型中青年HM患者的SE、AL、PPA面積比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）。其中，SE中位數從大到小依次為：心陽不足證＞氣血不足證＞肝腎兩虛證；組間兩兩比較提示，肝腎兩虛證和氣血不足證的SE顯著小于心陽不足證（P＜0.05）。AL中位數從大到小依次為：肝腎兩虛證＞心陽不足證＞氣血不足證；組間兩兩比較提示，肝腎兩虛證的AL顯著大于心陽不足證和氣血不足證（P＜0.05），心陽不足證與氣血不足證的AL比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。PPA面積中位數由大到小依次為：肝腎兩虛證＞氣血不足證＞心陽不足證；組間兩兩比較提示，肝腎兩虛證的PPA面積顯著大于心陽不足證和氣血不足證（P＜0.05），氣血不足證又顯著大于心陽不足證（P＜0.05）。而各證型間的BCVA比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 中青年高度近視（HM）患者各證型間等效球鏡度數（SE）、最佳矯正視力（BCVA）、眼軸長度（AL）、視盤周圍萎縮?。≒PA）面積比較Table 2 Comparison of SE，BCVA，AL，and PPA area among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [M（P25，P75）]

2.3 各證型間RT的差異性比較各證型中青年HM患者的中心RT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而各證型間的內環RT、外環RT、平均RT比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），其數值從大到小均依次為：心陽不足證＞氣血不足證＞肝腎兩虛證。組間兩兩比較顯示，肝腎兩虛證和氣血不足證的內環RT均較心陽不足證薄（P＜0.05），肝腎兩虛證的外環RT和平均RT均較心陽不足證和氣血不足證?。≒＜0.05），而氣血不足證與心陽不足證之間的外環RT和平均RT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表3。

表3 中青年高度近視（HM）患者各證型間黃斑區視網膜厚度（RT）比較Table 3 Comparison of macular retinal thickness（RT）among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [M（P25，P75）]

2.4 各證型間PPA形態分級比較各證型中青年HM患者的PPA形態分級比較，差異有統計學意義（χ2=22.982，P＜0.01）。其中，肝腎兩虛證患者的PPA分級多為Ⅱ級或Ⅲ級，氣血不足證患者多為Ⅰ級或Ⅱ級，心陽不足證患者以Ⅰ級為主。結果見表4。

表4 中青年高度近視（HM）患者各證型間視盤周圍萎縮弧（PPA）形態分級比較Table 4 Comparison of morphological grading of peripapillary atrophy（PPA）among various syndrome types in young and middle-aged patients with high myopia（HM） [例（%）]

3 討論

流行病學調查[10]顯示，我國青少年高度近視（HM）患病率在6.69%～38.4%之間，且呈現發病率逐年升高和日益低齡化的趨勢。尤其是近兩年因新冠疫情的影響，中小學生上網課的時間增加，青少年HM的患病率和近視度數均有較大程度的升高[11]。HM早期的自然進程是緩慢的，通常最佳矯正視力不受影響，當發展為病理性近視并出現黃斑病變時，往往視功能會受到不可逆的損害。HM的眼底萎縮性退行性病理改變包括出現視盤周圍萎縮弧（PPA）、漆裂紋、視網膜脈絡膜萎縮灶等，這些病理改變隨眼軸的增長而加劇[12]。其中PPA是視盤旁視網膜和脈絡膜的萎縮斑，其形成和擴張與HM的進展密切相關，是較易觀測且較早出現的眼底改變，是評估HM的發展和預測近視性黃斑病變風險的一個可靠指標。研究[5]表明，高度近視眼隨著度數的增長，眼軸不斷延長以及鞏膜不斷擴張，使圍繞視盤周圍的視網膜和脈絡膜受到牽拉而向顳側移位并與視乳頭脫離，從而暴露了其后的鞏膜。與此同時，黃斑區視網膜厚度（RT）也呈現不斷萎縮變薄的趨勢，加大了視網膜劈裂、黃斑裂孔、視網膜脫落的風險。PPA的擴張和RT的變薄還導致了眼底血管損傷及血管密度的降低[13]，視網膜缺乏血液灌注供應導致神經節細胞的死亡，面臨的生理代謝挑戰逐步發展，最終可能導致失代償，引起視功能的損害。

高度近視的中醫病名為“近覷”，其病因病機主要分為3個方面：一是久視傷血，氣虛血弱不能養目而近視；二是久視久思勞傷心氣，氣損及陽，心陽不足不能溫煦目竅而近視；三為先天稟賦不足，或后天肝腎虧虛，神光衰弱不能遠照而近視[7]。由此可見，古代醫家普遍認為高度近視多因臟腑氣血功能不足引起，而高度近視出現的萎縮弧和視網膜萎縮等退行性改變可認為是瞳神之“虛”導致。因此，本研究從整體觀念出發，將中醫證型與PPA、RT等眼部參數相聯系，探討中醫證型與HM眼底萎縮情況的內在關聯，以期對HM的辨證分型及其中醫藥防治提供客觀的參考依據。

本研究總結了133例（133眼）年齡在18～40歲的HM患者的臨床資料后發現，在高度近視的3個主要證型中，以氣血不足證多見（54眼，40.6%），其次是肝腎兩虛證，心陽不足證患者所占比例最少，各證型的患者年齡和性別差異不明顯?！秾徱暚幒ら_導之后宜補論》[14]中強調：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病，少有虧滯，目病生焉”以及“竭視勞瞻，而不知養息”和“久視傷睛而成近覷”等。說明眼的正常生理功能的發揮離不開臟腑氣血的濡養，目得血而能視，若素體脾胃虛弱，氣血不足，或久視傷血，血氣日漸損耗，不能上榮于目竅，則神光衰弱而能近怯遠。本研究的觀察對象為中青年患者，多為學生、工薪族等勞慮多思、過度用眼之人，久視勞倦耗傷氣血，加之思慮脾虛，氣血生化無源，目竅失養，加速了近視的發生發展[15]。馮瀟[16]的研究表明，心陽不足證多為年齡較小的患者，常矯正遠視力較好，眼底改變程度較輕。心陽鼓動無力而血脈不充，常又可伴有氣血不足的表現。既往文獻指出，青年人群近視的首要病機為氣血失調[17-18]，始動因素多為久視耗傷肝血，而隨著中低度近視不斷向HM發展以及各類眼底病變的相繼出現，患者由氣血虧虛證逐漸趨向氣陰兩虛發展，多數可轉變為肝腎虧虛證[19]，提示我們在中青年HM患者病程早期應注重局部及全身氣血的調理。

《黃帝內經》云：“年四十而陰氣自半”。肝腎兩虛一證，一般多見于年紀較大的HM患者，可由氣血虧虛等證型逐漸發展而來[20]，故在相同年齡段的HM患者中，肝腎兩虛證患者眼底萎縮程度往往較嚴重。本研究結果顯示，不同中醫證型組間的等效球鏡度數（SE）、眼軸長度（AL）、PPA面積和黃斑區RT存在一定差異。相較于心陽不足證和氣血不足證，肝腎兩虛證患者的SE度數更高，AL更長，PPA面積更大，且黃斑區內環、外環及平均RT最薄，結合中醫的整體觀念，局部病理變化往往與全身臟腑功能密切相關，提示肝腎兩虛對全身及眼部的氣血、陰陽及精氣的盛衰影響最大。李佳賢等[21]認為，肝腎兩虛證患者眼軸增長的原因為肝血虛少，進而鞏膜失養變薄，不能約束眼內氣機運動，迫使目珠向后擴張，眼軸延長而視衣后移。肝在體合筋，鞏膜為結締組織，屬中醫“筋”的范疇。關國華教授認為，后鞏膜加固術是運用中醫“以筋補筋”的理論，采用異體鞏膜條或自身筋膜加固于后鞏膜葡萄腫的好發部位，可一定程度上控制眼軸的增長，并可改善視網膜血供，延緩視網膜脈絡膜的萎縮，符合中醫補益肝腎的治則治法[22]。

本研究根據PPA形態的不同，將其分為Ⅰ級（顳側型）、Ⅱ級（擴展型）、Ⅲ級（環型）3個類型。該分型方法易于觀察且方便實用，同時與近視的進展相對應，多被用于近視的臨床研究。傅智伏等[23]用這種分級法來研究近視眼底萎縮弧和對比敏感度的聯系，發現HM患者對比敏感度會隨著PPA形態的擴張和面積的增大而下降得更明顯。胡彥芳等[24]通過觀察病理性近視PPA與眼軸的關系，發現在眼軸增長的同時，伴有PPA面積的不斷增加，并在形態上呈現從Ⅰ級向Ⅲ級進展的趨勢。

本研究探討了PPA分級與中醫證型的關系，結果顯示：肝腎兩虛證患者的PPA分級多為Ⅱ級或Ⅲ級，氣血不足證患者多為Ⅰ級或Ⅱ級，心陽不足證患者以Ⅰ級為主，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.01），結合PPA面積從小到大為心陽不足證＜氣血不足證＜肝腎兩虛證（P＜0.05），提示肝腎兩虛證HM患者的眼底萎縮程度最重，其次為氣血不足證，心陽不足證較輕。目為肝竅，瞳神屬腎，肝主藏血，腎主藏精，高度近視之肝腎不足者多因先天稟賦不足或病程較久，加之勞倦久視，肝血、腎精虧耗，視衣（視網膜、脈絡膜）失養，輒視物昏蒙，反映在眼底上則表現為萎縮弧面積的擴大、形態的擴張、視網膜的變薄?，F代研究[20，25]表明，腎虛患者體內脂質過氧化物含量升高，超氧化物歧化酶含量顯著降低，自由基的清除能力下降，誘導了細胞的氧化應激損傷，促使脈絡膜毛細血管和色素上皮細胞萎縮。光感受器細胞丟失或組織缺血缺氧，色素上皮功能異常，增加脈絡膜新生血管等眼底病變的風險。本研究結果與高度近視的中醫病機演變規律及西醫病理機制相符，提示高度近視出現較嚴重的眼底萎縮時，根據中醫辨證可適當使用滋養肝腎的藥物，對穩定視力和眼底病理改變的早期干預起一定作用。

綜上所述，中青年高度近視患者中醫證型的分布以氣血不足證為主，不同證型間眼軸長度、屈光度、PPA面積與形態分級、黃斑區內環、外環及平均視網膜厚度存在一定差異，總體上肝腎兩虛證患者眼底萎縮程度最重，其次為氣血不足證，心陽不足證患者眼底萎縮較輕，該研究結果可為HM的中醫辨證施治提供一定的參考。