獲得性反應性穿通性膠原病1例

麥鏡明 鐘慧琳 黎少靜 黎兆軍

1廣東醫科大學，湛江 524001；2廣東醫科大學附屬醫院皮膚科，湛江 524001

臨床資料

患者，女，54歲，雙下肢紅斑丘疹結節伴劇癢1月余。患者1月余前無明顯誘因雙下肢出現紅斑、丘疹、結節，伴劇烈瘙癢。起初皮損單個出現，后逐漸增多、部分皮損擴大，多數丘疹中央可見臍凹，其上覆有黃色蜜樣痂皮，臍凹可逐漸增大，部分可融合成片狀、條帶狀。到當地醫院治療，診斷和治療不詳，效果欠佳，遂于2021年8月16日至廣東醫科大學附屬醫院皮膚科就診。既往史：2019年10月曾因“心律失常”在外院行射頻消融術，2020年11月因體檢發現左側甲狀腺腫大，在外院行甲狀腺部分切除術，目前服用優甲樂治療，定期復查甲功，未見明顯異常。體格檢查：心肺體查未見異常。皮膚科專科檢查：雙下肢可見散在分布紅斑、丘疹、結節，綠豆至蠶豆大小，中央可見臍凹，其上覆蓋黃色蜜樣痂皮，邊緣稍隆起，部分皮損融合成片，可見抓痕、潰瘍，部分皮損因搔抓融合成條帶狀或線狀（圖1）。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂8項、甲功三項均未見明顯異常。皮膚組織病理檢查：臍凹處表皮杯狀凹陷，可見柱狀角栓，其中有角化不全細胞、角化上皮及變性膠原纖維；杯狀凹陷底部表皮萎縮、變薄，可見嗜堿性變性膠原纖維自真皮向上穿出表皮，真皮淺層可見散在炎癥細胞浸潤（圖2）。Masson三色染色可見膠原纖維穿通表皮（圖3）。診斷與治療：獲得性反應性穿通性膠原病（acquired reactive perforating collagenosis，ARPC）。治療上口服地氯雷他定片5 mg每日1次、撲爾敏4 mg每晚1次、依匹斯汀膠囊10 mg每日2次，外用丙酸氟替卡松乳膏、鹵米松/三氯生乳膏（新適確得）。治療3周后，患者于2021年9月7日復診，訴瘙癢較前減輕，部分皮損痂皮脫落，各皮損面積較前縮小。繼續予地氯雷他定、撲爾敏、依匹斯汀口服，外用丙酸氟替卡松乳膏，停用鹵米松/三氯生乳膏。皮膚科分別于2021年10月、2021年11月、2021年12月對其電話隨訪，患者表示治療效果良好，皮疹已消退80%，無新發皮疹，無明顯瘙癢，口服藥已停用，目前仍堅持隔日外用糖皮質激素軟膏。目前患者仍在隨訪中。本研究符合《赫爾辛基宣言》《人體生物醫學研究國際道德指南》原則，遵守相關法規的要求。

圖1 獲得性反應性穿通性膠原病患者部分皮損的側面觀（A）、正面觀（B）、背面觀（C）及近照（D）

圖2 獲得性反應性穿通性膠原病患者皮膚組織病理檢查：臍凹處表皮杯狀凹陷，可見柱狀角栓，其中有角化不全細胞、角化上皮及變性膠原纖維；杯狀凹陷底部表皮萎縮、變薄，可見嗜堿性變性膠原纖維自真皮向上穿出表皮，真皮淺層可見散在炎癥細胞浸潤。A為蘇木精-伊紅染色，×40；B為蘇木精-伊紅染色，×100

圖3 獲得性反應性穿通性膠原病患者皮膚組織病理檢查：Masson三色染色可見膠原纖維穿通表皮。A為Masson染色，×40；B為Masson染色，×100

討 論

反應性穿通性膠原病（reactive perforating collagenosis，RPC）由Mehregan等［1］于1967年首先對其進行描述，其文獻將RPC的發展歸因于淺表創傷。隨后Kurschat等［2］提出反復的搔抓亦是該病發展的重要原因之一，但直至目前其病因和發病機制仍尚不明確［3］。本病分為兩型，（1）遺傳性：發生在兒童，推測為常染色體遺傳相關；（2）獲得性：見于成年人，常常合并腎臟病、糖尿病、肝病、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、帶狀皰疹、疥瘡感染及惡性腫瘤等疾病［4］。在合并有系統疾病時，有學者提出系統性疾病可能是其發病的重要因素［5］，但目前國內已有數例文獻報道無系統疾病的ARPC［6-7］。在國外，Saray等［8］通過對 22例患者進行統計分析，發現其中13.6%的患者無系統疾病，提示系統疾病與ARPC的發生并不是必須的。ARPC作為一種罕見的經典穿通性皮膚病，在臨床診斷中ARPC依舊沿用1994年Faver等［9］提出的診斷標準：（1）表皮杯狀凹陷，嗜堿性膠原纖維經表皮排出；（2）臍凹狀的丘疹或結節，中央見角栓；（3）成年后發病。因為該病診斷依賴于病理活檢，因此在臨床首診時極易誤診，據文獻報道誤診率達47%～77%［10］。在缺乏組織病理活檢時，皮膚鏡可作為快速診斷RPC的有效方法［11］。本病在組織病理學上還要與以下幾種疾病相互鑒別：（1）穿通性毛囊炎：組織病理表現為毛囊口擴張，囊內見角栓，可見變性膠原纖維及炎性細胞，角栓內見卷曲的毛發；（2）匐行性穿通性彈性纖維病：病理表現為表皮增生，棘層肥厚，可見一個至或多個穿通管道。管道近真皮端的表皮呈老虎鉗樣改變；（3）Kyrle病：病理學表現為表皮局部凹陷，凹陷處見角栓，可有角化不全或角化過度、嗜堿性細胞碎屑，真皮膠原變性、壞死，可見肉芽腫結構，無彈力纖維變性；（4）結節性癢疹：組織病理表現為角化過度，棘層寬幅狀肥厚，表皮突向下延長，真皮血管周圍可見炎性細胞浸潤，鍍銀染色可見較多增生的神經纖維及Schwann細胞；（5）癢疹樣大皰性類天皰瘡：組織病理中主要用免疫熒光加以鑒別，可見免疫球蛋白G、C3線狀沉積。目前本病尚無特效療法，針對原發基礎疾病，在積極治療的基礎上，予抗組胺、止癢、抗炎等對癥治療。Kim等［5］認為搔抓是病情加重的主要原因之一，因此控制瘙癢成為治療ARPC的首要目的。文獻中提及可用糖皮質激素、別嘌醇、異維A酸等治療，其機制可能是調節表皮角化、抗炎、阻止膠原變性等，還有文獻提出可用窄譜UVB［12］、308 nm準分子激光［13］等物理治療。

在本例患者診療過程中有以下問題值得思考：首先，患者既往曾有甲狀腺疾病、心律失常病史，門診抽血檢查甲功三項未見異常，在病情穩定及控制情況下出現的雙下肢丘疹及結節，伴劇烈瘙癢，提示本次皮膚疾病與原基礎疾病無相關性；其次，門診檢查項目受制于患者經濟條件，在缺乏其他系統疾病檢查的情況下，我們仍不能排除本次出現的ARPC與其他系統疾病無相關性。

綜上，本文報道1例臨床、病理及特殊染色典型的ARPC，結合患者癥狀、皮膚科查體及實驗室檢查可確診ARPC。隨著皮膚組織病理活檢的開展，可大大提高本病的診斷率，確診ARPC后，應積極尋找其他系統性疾病，通過相關輔助檢查揭示潛在的皮膚外疾病。準確認識ARPC，有助于相似臨床表現的疾病鑒別診斷和診斷，并對治療和預后有指導意義。