中藥貼敷配合推拿療法治療小兒便秘的療效及安全性的meta分析

王思琦 陳熳妮 林曉紅 林鈺瀅 劉愛華 熊述清

1廣東省中醫院兒科，廣州 510120；2廣東省中醫院骨科，廣州 510120；3廣東省中醫院皮膚科，廣州 510120

小兒便秘是兒科常見疾病，臨床多見于幼兒期及學齡前期兒童，有些患兒3～4 d才有一次大便，大便硬結，大便時哭鬧不止，有時可能會引致肛裂出血［1］。近年來，小兒便秘的發病率有不斷上升的趨勢，有關文獻指出世界范圍內4～17歲的兒童，便秘的發病率高達3%～5%［2］。我國兒童便秘的發生率約為4.73%，其中2～4歲最為高發［3］。兒童便秘控制欠佳，不僅會影響其胃腸的生理功能，日久還可影響兒童的生長發育、心理健康、社會適應能力等［4］。中醫外治法，如中藥貼敷、推拿療法等，在小兒便秘的治療過程中，不僅安全可靠、見效迅速，且簡便易行、費用低廉、無明顯不良反應［5］。從文獻學習中可知關于中藥貼敷配合推拿療法治療小兒便秘的臨床研究已越來越多，但尚未形成循證醫學證據，因此，本研究通過薈萃分析的方法，對中藥貼敷配合推拿療法用于小兒便秘的效果及安全性進行系統評價。

資料與方法

1.納入標準

（1）疾病診斷、研究對象和療效評價標準明確；（2）研究方案為隨機對照試驗；（3）試驗組干預措施必須包括中藥貼敷結合推拿療法；（4）結局指標必須包括治療總有效率。

2.排除標準

試驗設計方案不切合、動物實驗、會議報告、綜述、醫案；試驗數據無法獲取或數據不全。

3.檢索策略

以主題詞和關鍵詞相結合的方法，通過計算機詳盡檢索四大中文數據庫中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）和三大英文數據庫 Medline、Cochrane Library、Embase。中文檢索詞包括“小兒便秘”“消化系統疾病”“推拿”“貼敷”等，英文檢索詞 包 括“infantile constipation”“digestive system diseases”“massage”“herbal plaster”等。檢索時間起止范圍為建庫至2022年8月。

4.文獻篩選與數據提取

將檢索得到的全部文獻導入Endnote X9進行初步查重，而后按照既定的納排標準，依次通過閱讀標題和摘要、瀏覽全文，最終篩選出符合要求的研究。meta分析所需的各項數據會被擷取錄入到Excel表格中，主要內容為第一作者、發表年份、不同組別的樣本量和干預措施、療程、組間基線可比性、療效標準、結局指標等。

5.質量評價

文獻的質量評估采用Cochrane協作網研究偏倚風險評價工具，由2名研究者各自獨立進行，針對序列產生、分配隱藏、盲法、不完全結局數據、選擇性結局報告與其他偏倚來源 6個域，作出“low risk”“high risk”或“unclear risk”的評判。完成后雙方互相核對、檢查結果，如存在分歧則商議后決定。

6.統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行meta分析，以危險度比（RR）作為計數資料的合并統計量，以均值差（MD）作為計量資料的合并統計量，兩個效應量均設定95%置信區間（CI）。采用χ2檢驗和I2檢驗定性定量分析研究間異質性，當I2＜50%，P＞0.05時，認為研究間同質性較好，采用Fixed Effect模型合并；若I2＞50%且P＜0.05，認為各研究間存在高度異質性，可先利用亞組分析其來源。若未果，則采用Random Effects模型進行meta分析。分析所得結果的穩定性需通過敏感性分析來檢驗。最后，使用Egger線性回歸法檢驗漏斗圖的不對稱性以客觀判斷發表偏倚。

結 果

1.文獻檢索結果

從前述7大數據庫一共檢索出5 455篇文獻，經過逐次深入的篩選后，最終納入17篇，總計受試患兒1 527例（試驗組772例、對照組755例），具體路線圖如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程圖

2.文獻質量評估結果和臨床信息提取

隨機分配和分配隱藏方面，有8項研究采用了隨機數字表法，2項按照就診順序分組，其余僅提及隨機，相應地被評為“low risk”“high risk”“unclear risk”。因試驗設計的特殊性，所有研究均無法設置雙盲，但不清楚試驗是否對結局評價者施盲。對于其他偏倚風險項，除了一項研究因未詳述次要結局指標的數據和隨訪結局，使得reporting bias一項被評為“unclear risk”外，其余均未呈現明顯的偏倚風險，如圖2所示。

圖2 文獻偏倚風險匯總圖

各研究的受試者在分組后，組間基線資料的一致性均較好，其余關鍵臨床信息詳見表1。

表1 納入研究的臨床特征

3.meta分析結果

3.1.治療總有效率 17項研究均報告了治療有效率這一結局，采用Fixed Effect模型進行合并后，I2=66%（P＜0.000 1），表明研究間存在明顯異質性。以療程作為變量，分為“療程≤7 d”“7 d＜療程≤14 d”“療程＞14 d”3個亞組，其I2分別為0%、0%、23%（P=0.24），提示療程的差異可能是異質性的來源之一。在Random Effects模型下，總體上看試驗組的總有效率相較于對照組有明顯優勢［RR=1.26，95%CI（1.17，1.36）］；從對照組的干預措施來看，相較于單純推拿、口服西藥，中藥貼敷配合推拿療法的療效均更占優［RR=1.16，95%CI（1.08，1.24）；RR=1.42，95%CI（1.24，1.63）］。具體見圖3。

圖3 治療總有效率（亞組）的森林圖

3.2.基于中醫證候的證候量化評分 證候量化評分這一指標包含了對小兒便秘癥狀和中醫四診信息的評估，有5項研究同時將其作為療效評價手段之一。采用Fixed Effect模型進行合并，I2=46%（P=0.11），同質性良好。所得森林圖的數據顯示，經治療后試驗組的證候量化評分改善程度明顯好于對照組［MD=-4.19，95%CI（-4.58，-3.81）］，見圖4。

圖4 證候量化評分的森林圖

3.3.隨訪期療效維持率 為了觀察中藥貼敷配合推拿的長期療效，有4項研究還對比了隨訪期各組的療效維持情況。采用Fixed Effect模型合并后I2=0%，同質性好。對比后的結果提示試驗組在隨訪期的療效維持率也明顯高于對照組［RR=1.31，95%C（I1.16，1.48）］，見圖5。

圖5 隨訪期療效維持率的森林圖

3.4.敏感性分析和發表偏倚評價 以總有效率作為觀察指標分別進行敏感性分析與發表偏倚分析。敏感性分析方面，單獨剔除任一項研究后的合并效應值與剔除前相比，均無較大波動，提示本meta分析結果較穩定。發表偏倚方面，從圖6可見漏斗圖對稱性不足，未見陰性結果發表。使用Egger線性回歸法作不對稱檢驗后得到t=4.74（P＜0.001），提示存在明顯發表偏倚。

圖6 發表偏倚的漏斗圖

3.5.安全性分析 僅有3項研究進行了安全性比較，其中2項報告了試驗中出現的不良反應情況，但經一般處理或無需處理，癥狀均很快消失。具體如表2所示。

表2 3項研究報告的中藥貼敷配合推拿療法治療小兒便秘的不良反應

討 論

本文針對17項被納入到meta分析的隨機對照試驗研究，展開了對治療有效率、證候量化評分、隨訪期療效維持率和受試者安全情況等多個結局指標的組間評價。首先，所有研究均報告了治療總有效率這一主要結局指標，分析結果提示中藥貼敷配合推拿療法的治療總有效率更顯著（Z=5.92，P＜0.000 01）；其次，有5項研究報告了各組治療前后基于中醫證候的證候量化評分情況，分析結果也顯示經中藥貼敷配合推拿治療后，證候量化評分改善程度更高（Z=21.58，P＜0.000 01）；再者，有4項研究還追蹤了患者隨訪期的療效情況，發現試驗組的療效維持率明顯優于對照組（Z=4.35，P＜0.000 1）。因此從療效來講，中藥貼敷配合推拿療法要優于口服西藥或單純小兒推拿。最后，僅有3項研究報告了試驗中患兒的安全情況，試驗組有數例在中藥貼敷后局部皮膚出現輕微不適，但無需特殊處理，亦不影響試驗繼續進行。

另外，本研究也存在一定的局限性：（1）在方法學質量方面，僅知8項研究的序列產生和分配隱藏實現了嚴格的隨機化，再者17項研究均無法知曉結局評價者是否被實施了盲法，上述因素都會成為偏倚來源；（2）盡管本研究對數個結局指標進行了meta分析，但除治療總有效率一項之外，其余指標的研究數過少，尤其是長期療效觀察和安全性評價，使得本研究的部分結論可信度仍不夠高；（3）漏斗圖不對稱檢驗的結果反映出存在發表偏倚，這與未能收集到未發表的研究報告、文獻受限于語種有關；（4）部分臨床研究的樣本量較為有限，會降低檢驗效能，影響可靠性。

綜歸起來，中藥貼敷配合推拿療法治療小兒便秘的臨床總有效率、證候量化評分改善程度和隨訪期療效維持率，均比口服西藥、單純推拿或其他藥物療法更為突出，且安全性較好。但因納入文獻的質量不一，本研究仍有一定局限性，后期需要更大樣本、更全面的臨床研究以加強證據支撐。