2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制影響因素

陳淑良 劉立朝 都洛冰 張策

(大連醫科大學 1附屬第二醫院神經內科，遼寧 大連 116027；2附屬第二醫院內分泌科；3附屬中山學院；4附屬第二醫院發展規劃與質量管理辦公室)

2017年一項納入了170 287名中國大陸居民的研究顯示〔1〕，截止2013年，我國成人患病率為10.9%，其中男性為11.7%，女性為10.2%。老年人群、男性、城市居民、經濟發達地區居民及超重和肥胖人群的糖尿病患病率更高。研究〔2,3〕發現，多種因素與患者血糖控制情況有密切關系。但涉及真實世界數據，特別是混雜因素中包含用藥數據研究，尚未見相應文章發表。因此，深入調查糖尿病患者的血糖控制影響因素具有疾病控制指導作用，可為我國2型糖尿病疾病治療和管理提供臨床依據和參考。本文針對已診斷為2型糖尿病的住院患者，對其住院期間的一般情況、各項生化指標及用藥情況進行比較分析，以此探索對2型糖尿病疾病治療及管理的有效方法。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年1月1日至2019年6月30日大連醫科大學附屬第二醫院糖尿病住院患者4 560例，為此時間段的全數據集，本研究通過倫理委員會審查，免除知情同意，所有數據進行脫敏處理，以保護患者隱私。納入標準：①符合2017年中國糖尿病防治指南診斷糖尿病的標準〔4〕；②患者年滿18周歲；③糖尿病診斷病程相對較長(≥5年)〔4〕，規律口服降糖藥物者。排除標準：①合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病的患者；②糖尿病酮癥。③糖尿病用藥情況復雜，應用3種及以上的降糖藥物排除；④3個月后沒有血紅蛋白測定數據者。

1.2調查方法 以住院患者入院為觀察起始點，觀察住院后的一般情況〔包括患者年齡、性別、文化程度、職業(以體力勞動者和腦力勞動者區分)、婚姻狀況等〕、化驗檢查和用藥情況等，調取3個月后患者糖化血紅蛋白(HbA1c)監測數據，判斷糖尿病血糖控制情況。

1.3主要指標 收集患者的身高、體重、血壓、確診的并發癥、出院診斷、血脂化驗結果〔包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油、肝功能結果(包括谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶)〕等信息，檢查指標的檢查設備均符合國家室間質控標準，結果真實可靠。通過住院信息系統、門診信息系統及就診記錄，收集患者用于治療糖尿病的全部用藥情況。

1.4糖尿病或HbA1c控制標準 根據2017中國糖尿病防治指南〔4〕，糖尿病控制組的標準為：①HbA1c控制目標<7%，血壓<130/80 mmHg；②LDL-C<2.6 mmol/L(未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病)或<1.8 mmol/L(合并動脈粥樣硬化性心血管疾病)；③體重指數(BMI)<24.0 kg/m2。HbA1c控制標準：鑒于糖尿病控制比率低，本研究將人群又分為HbA1c控制組(767例)和未控制組(3 793例)，HbA1c<7%定義為HbA1c控制組，并以此為分組依據進行多因素Logistic回歸分析。

1.5統計學分析 采用SAS8.3軟件進行獨立樣本t檢驗、卡方檢驗。Logistic回歸采用后退法，納入標準定為0.05，排除標準定為0.1，采用Hosmer 和Lemeshow檢驗評價模型擬合效果。

2 結 果

2.1一般情況與血糖控制單因素分析 患者一般情況顯示，該人群綜合控制比率較低，為0.37%，而從單一HbA1c達標來看，達標率能夠達到16.82%。組間單因素分析表明性別、BMI、收縮壓、舒張壓、周圍神經病變、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C在HbA1c控制與未控制組間具有統計學差異(P<0.05)。其中，BMI、收縮壓、總膽固醇和LDL-C、HDL-C在糖尿病綜合控制與未控制組間有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況與血糖控制

2.2用藥情況與血糖控制 通過考察患者在院的所有用藥情況后發現，服用格列喹酮、格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖、吡格列酮和應用胰島素制品的患者在HbA1c控制和未控制組間差異具有統計學意義(P<0.05)，其中服用二甲雙胍和應用胰島素制品在糖尿病綜合控制與未控制組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者用藥情況與血糖控制

2.3血糖控制多因素Logistic回歸分析 根據2.1和2.2單因素分析結果，結合臨床實踐經驗，最終確定年齡、性別、BMI、血脂、收縮壓、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、周圍神經病變、服用格列喹酮、服用格列美脲、服用二甲雙胍、服用吡格列酮、應用胰島素制品為本次考察的多因素回歸自變量，以HbA1c是否達標作為因變量，建模同時考慮應用多種藥物的交互作用，進行多元后退Logistic回歸。模型的Hosmer 和Lemeshow檢驗結果為0.668 2>0.05，模型擬合良好，最終結果如表3所示，其中性別、收縮壓、服用格列喹酮、格列美脲、二甲雙胍、吡格列酮、應用胰島素制品為HbA1c控制的保護因素。BMI、周圍神經病變為HbA1c控制的危險因素。從模型的整體表現看，模型總體對HbA1c控制的診斷效能比任一單一因素均高，曲線下面積為 0.599(95%CI：0.578～0.620)，曲線下面積假設檢驗(P<0.001)。

表3 HbA1c是否達標的多因素回歸分析

3 討 論

本研究發現，在總樣本共4 560例患者中，HbA1c控制率16.82%，糖尿病綜合控制率0.37%，控制率較低。國內臨床研究〔5,6〕發現，多方面下手有助于糖尿病患者的血糖控制，并可提高其用藥依從性。

從血糖控制多因素回歸結果看，女性患者更容易達到血糖控制，應進一步關注男性患者；BMI是HbA1c控制危險因素。既往研究〔7,8〕也發現控制患者體重及腰圍能對糖尿病患者血糖控制起到幫助。國內研究〔9〕還發現，對BMI>24 kg/m2，男性腰圍>85 cm，女性腰圍>80 cm的人群，控制防止45%～50%的危險因素；高血壓和糖尿病周圍神經病變是HbA1c控制危險因素，國內外〔10,11〕針對糖尿病周圍神經病變的病因學研究發現，其機制可能是高血糖水平導致神經內膜缺血和缺氧、脂解作用增加、脂質過氧化作用等多種作用相互影響的結果；服用格列喹酮、格列美脲、二甲雙胍和吡格列酮對糖化控制起到保護作用，國內國外多項研究均提示〔11,12〕，糖尿病治療的藥物選擇是其血糖控制成功及治療起效的關鍵，在本文的單因素和多因素研究中，二甲雙胍有良好的表現，在血糖綜合控制中起到了很好的作用。

本文研究中，血脂因素在單因素分析中作用明顯，在多因素分析中對模型貢獻不大，既往研究顯示〔13〕患者的血糖控制情況與血脂水平存在密切聯系，也有國外研究發現〔14,15〕，血糖控制不佳者其總膽固醇和 LDL-C 水平與正常對照組比較顯著升高，HDL-C 水平降低，作者將在后續的研究中針對本文結果進一步論證。