心房顫動伴慢性心力衰竭患者射頻消融術后行運動康復的療效

胡家順 趙世明 蘭為群 丁萌 文媛 劉少文 舒逸 劉芳琳 盧振華

(1武漢市漢口醫院心血管內科，湖北 武漢 430012；2江漢大學附屬第二醫院 武漢市第五醫院心血管內科)

心房顫動(AF)是成人最常見的心律失常，預計在未來30年內，AF的發病率將增加近3倍〔1,2〕。AF導致房室收縮不協調易誘發左室射血功能下降，并引發慢性心力衰竭(CHF)。CHF患者可能因為患者左室舒張末壓升高，導致左房收縮末壓升高，進而導致AF發生。CHF和AF具有共同的病理生理學特征，可通過結構性心室重構、神經激素機制激活和左心室功能率相關損害等機制相互加重〔3〕。保守估計至少在20%的CHF患者伴有持續性或永久性AF。AF合并CHF患者死亡率、腦卒中風險及再住院率明顯增加。與藥物治療相比，射頻消融能更好地改善AF合并CHF患者左室重構，有效降低死亡率和住院率〔4,5〕，并可通過維持竇性心律以提高患者的運動能力和生活質量〔6〕。運動康復是CHF患者有效的二級預防措施，可降低CHF患者死亡率，減少反復住院次數，改善患者運動耐力及生活質量〔7〕。AF合并CHF患者經射頻消融轉為竇性心律后，運動康復能否帶來進一步的獲益呢？故此我們設計了本隨機對照研究，以期為運動康復用于AF合并CHF行射頻消融轉為竇性心律后患者的臨床康復提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2017年2月至2019年1月在武漢市第五醫院和武漢市漢口醫院確診的AF伴CHF行射頻消融術后患者50例，其中男31例，女19例，平均年齡(64.26±3.85)歲。參與研究患者均簽署知情同意，于武漢市第五醫院進行射頻消融術，手術成功后轉入武漢市漢口醫院進行后續治療。納入標準：(1)AF診斷符合2016年《ESC心房顫動管理指南》〔8〕，包括陣發性AF、持續性AF和長程持續性AF；(2)CHF診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》〔9〕中的標準，包括左心室射血分數(LVEE)降低性心力衰竭(HFrEF)和射血分數保留心力衰竭(HFpEF)患者；(3)AF合并CHF，行射頻消融轉為竇性心律。排除標準：(1)隨訪資料不全者；(2)合并嚴重慢性阻塞性肺疾病者；(3)合并難以控制動脈高壓者；(4)合并嚴重外周血管病變患者；(5)有急性心肌梗死病史者；(6)神經肌肉功能障礙及其他不能耐受心肺運動實驗者。

1.2分組及治療方法 確診AF伴CHF患者，由同一術者進行射頻消融術，以患者轉復為竇性心律，且3個月內長程心電圖檢測未發AF者為手術成功標準。如一次手術未轉復為竇性心律，3個月后再次消融，直至成功。消融成功且病情穩定患者，采用隨機表法分為兩組：對照組25例，僅進行常規藥物治療CHF，主要包括血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)類、β受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑等，必要時可以使用胺碘酮、地高辛或Ca2+拮抗劑等。觀察組25例，在常規藥物治療基礎上，制定運動處方進行運動康復治療。兩組在性別、年齡、體重、吸煙史、心率、高血壓、冠心病、AF類型、CHF類型、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級及用藥均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

心肺運動實驗：以功率自行車進行實驗，所有患者必須參與。實驗前連接12導聯心電圖及血壓監測裝置，密切監測患者心率、心律和血壓變化。心肺運動實驗以如下方式進行〔7～12〕：(1)熱身期：空踩自行車2 min；(2)測試期：然后以10 W/min的速度增加自行車功率，至患者力竭，期間需保持自行車轉速>60 r/min；(3)恢復期：持續監測患者心率至心率恢復正常。通過容量傳感器面罩采集分析呼吸氣體，測定運動過程中的O2攝入量、通氣量、CO2排出量等指標，計算攝氧峰值(peak VO2)，無氧呼吸閾值(AT)。運動終止后繼續監測心電圖2～4 min，至心率基本恢復運動前水平。出現下列癥狀時應提前終止測試：(1)呼吸困難；(2)嚴重心律失常;(3)收縮壓下降>10 mmHg；(4)心絞痛、ST段水平或水平下斜型降低>1.0 mV持續2 min。

運動康復：以中等強度持續性訓練(MICT)為主，抗阻運動為輔〔13,14〕。根據心肺運動測試結果，為患者安排每周3次有氧運動，4 w后根據患者狀況增加每周2次，每次約15 min抗阻運動。運動康復共持續12 w。MICT在功率自行車上進行，包括：(1)熱身期：30% peak VO2運動5 min；(2)康復期：60% peak VO2運動30 min；(3)恢復期：30%peak VO2運動5 min。抗阻運動以徒手自重逐步增加至小重量器材及空氣阻力運動器材，初期給予單次完成最大單量(1-RM)的40%，后期根據患者情況逐步增加至1-RM 70%。以上心肺運動實驗及運動康復在武漢市漢口醫院心臟康復中心進行。

1.3觀察指標 記錄并分析兩組患者運動康復前后氨基末端前體腦鈉肽(NTpro-BNP)、左房舒張末期直徑(LAEDD)、左室舒張末期直徑(LVEDD)、LVEF、peak VO2、AT、6 min步行距離(6MWD)、明尼蘇達心衰生活質量調查表評分(MLHFQS)及再住院率。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、F檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.112 w運動康復對兩組心功能指標的影響 運動康復前，兩組NTpro-BNP、LVEF、LAEDD、LAEDD無顯著差異(P>0.05)。運動康復后，觀察組NTpro-BNP較運動康復前顯著下降(P<0.05)；對照組NTpro-BNP有下降趨勢，但無顯著差異(P>0.05)；運動康復后，觀察組NTpro-BNP顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.212 w運動康對兩組機體功能的影響 運動康復前，兩組peak VO2、AT及6MWD差異均無統計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組peak VO2、AT及6MWD均較運動康復前顯著增加(P<0.05)，對照組peak VO2、AT及6MWD，差異無統計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組peak VO2、AT及6MWD顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 12 w運動康復對兩組心功能指標、機體功能的影響

2.312 w運動康復對兩組生活質量的影響 運動康復前，兩組MLHFQS差異均無統計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組MLHFQS較運動康復前顯著降低(P<0.05)，對照組MLHFQS有下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。運動康復后，觀察組MLHFQS顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組再住院率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 12 w運動康復兩組生活質量比較

3 討 論

AF與CHF互為因果，相互加重疾病進展。AF合并CHF較竇性心律CHF患者病情更加嚴重，運動能力及左室功能更差〔15〕。與藥物治療相比，射頻消融能顯著降低AF合并CHF患者的全因死亡，再住院率，并改善患者生活質量，LVEF、6MWD及VO2max〔16～19〕。CHF導致患者運動能力減退，日常生活質量下降，再住院率及死亡率顯著增加〔20〕。美國心臟病學會基金會/美國心臟協會(ACCF/AHA)、歐洲心臟病學會(ESC)及CHF管理指南一致推薦以運動為基礎的心臟康復用于不伴嚴重心律失常或運動限制的CHF的康復治療。合理的運動康復能顯著提升其心臟儲備功能及運動耐力，改善患者的生活質量〔21〕。根據強度運動強度與形式，運動康復可分為高強度間歇訓練(HIIT)、MICT、抗阻運動等〔18〕。MICT用于CHF患者日常運動康復訓練，能有效改善患者運動能力和生活質量。HIIT在改善患者的運動能力和生活質量方面可能優于MICT〔8〕，但在心臟結構及功能獲益方面爭議較多〔22，23〕。鑒于AF合并CHF經導管消融轉為竇性心律的患者機體狀態比單純竇性心律CHF患者差，結合對運動康復安全性和有效性的考慮，本研究選擇了以MICT為主的運動康復方式。Santos等〔24〕研究結果顯示有氧運動聯合抗阻運動，能顯著提升患者的peak VO2，改善患者的全身骨骼肌肉功能。故本研究輔助以抗阻運動，以協調患者全身運動能力，增加運動康復的獲益。本研究中，12 w運動康復對心臟結構及功能無顯著改善。這可能與運動康復時間過短有關。Tucker等〔25〕研究顯示，持續6個月以上的MICT對CHF患者LVEF的改善作用更明顯。Meta分析〔20〕顯示，持續6個月以上的有氧訓練能顯著改善CHF患者左室重構。以上兩個研究提示，運動康復應該是一項長期的工作，持續的運動康復可能會改善患者心臟結構及功能。本研究的不足之處在于樣本量偏小，觀察時間太短，可能導致研究結果的偏倚。后期將擴增樣本量及增加研究時間跨度，以深入探討AF合并CHF患者在行射頻消融術轉為竇性心律后，運動康復給患者帶來的確切獲益及可能機制。