癌痛規范化治療在基層醫院推廣中的問題與對策

管靜 陳耀成 黃東彬

癌痛是癌癥患者最為常見的癥狀之一，按照世界衛生組織統計來看，世界范圍內超過50%的癌癥患者都存在癌痛現象，超過30%的癌癥患者承受著難以忍受的癌痛[1]。癌痛對癌癥患者的身心以及社會關系造成了極大影響。所以，如何有效控制癌痛，使癌癥患者有尊嚴地度過余生，從而提升其生存質量，成為全世界的一項重要課題。據研究顯示，我國癌痛的發生率為61.6%，其中50%的疼痛級別為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛，然而“癌痛不是病”的觀念往往讓癌痛治療被忽視，我國的癌痛控制率大概只有30%，約有70%的癌痛患者未能接受規范化的鎮痛治療，給癌癥患者和家屬帶來了巨大的痛苦[2]。隨著癌痛示范醫院、示范病房評審的逐步推進，晚期腫瘤患者疼痛從一定程度上得到了控制，但基層醫護人員和農村腫瘤患者依然缺乏對鎮痛治療的認知與了解，部分偏遠山區和農村癌痛患者由于多種因素依然無法得到控制。南方醫科大學附屬江門人民醫院腫瘤科在癌痛規范化治療示范病房的建設中注重癌痛規范化診治在基層醫療中心的推廣，在協助基層醫療機構建立無痛病房的過程中，發現基層醫療中心的一些不足及改進措施，匯報如下：數據調查來自3 家街鎮醫院及4 家社區醫療機構，其中醫務人員124 名、患者及家屬140 名，癌痛規范化診療在基層推廣中存在的問題依舊嚴峻。

1 基層醫療中心癌痛治療中存在的一些問題

1.1 癌痛的認知率低

晚期癌癥患者出現第一次的癌性相關疼痛后1 周內就診的患者僅有10%。62%的癌癥疼痛患者在疼痛無法忍受時才去就診，72%的患者或家屬認為晚期癌癥的疼痛是無法醫治的，20%的患者或家屬認為晚期癌癥的疼痛只能部分緩解。而40%的醫護人員認為晚期癌癥的有效控制率達不到50%，認為晚期癌痛可以完全控制的醫務人員不足20%。由此可見，在基層無論醫護人員或群眾對癌癥疼痛的認知普遍低下。

1.2 強阿片類藥物的認知低

世界衛生組織三階梯鎮痛原則，醫護人員的知曉率＜50%[3]。對強阿片類藥物的規范使用，87% 的醫護人員對于中重度癌痛患者應該選擇強阿片類藥物鎮痛的概念不清楚，92% 的醫護人員表示不了解控緩釋制劑阿片類藥物的使用方法，認為需要按時服用控緩釋制劑強阿片藥物的醫護人員只有60%，認為可以按需服藥的醫護人員占40%。認為不敢給患者處方強阿片類藥物的醫護人員占35%，其中最主要的原因是對成癮性的恐懼。

患者及家屬方面，95%的受訪人員不了解阿片類藥物能鎮痛，認為阿片類藥物就是毒品，60%的受訪人員表示不同意癌癥晚期使用強阿片類藥物。

1.3 強阿片類的藥物可及性低

7 家基層醫療中心均無法提供強阿片類藥物的控緩釋制劑，能處方的強阿片類藥物的醫療機構只有2 家，占16.7%，提供復方制劑氨酚羥考酮、洛芬待因緩釋片，這些復方制劑的阿片藥物雖為強阿片類鎮痛藥物，但是由于非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）的加入，使強阿片類藥物的使用劑量受限，無法體現強阿片類藥物的無天花板效應，降低強片類藥物的效能；能處方弱阿片類藥物的醫療機構2 家，提供藥物為曲馬多片或曲馬多注射液。各醫療中心對于口服麻醉性鎮痛藥的配備非常匱乏。本次調研數據顯示，導致醫院未配備麻醉性鎮痛藥的最主要原因是基層醫療單位缺乏麻藥處方權醫生及專職麻醉藥品管理人員。

1.4 癌痛患者的篩查狀況堪憂

癌痛患者的治療需要經歷癌痛篩查、癌痛評估、處方鎮痛藥物、隨訪等過程，規范化的癌痛治療才有可能減輕患者的疼痛，提升癌痛的治診效果[4]。本次調查中所有的醫療中心都沒有專職人員進行癌痛的篩查、評估，也沒有癌痛專職隨訪人員。在中國，患者極少主動向醫務人員報告疼痛；因此，癌痛的篩查評估對于及時發現癌痛、治療癌痛非常有意義。

2 基層醫療中心癌痛治療問題的對策

2.1 針對癌痛認知不足的對策

臨床上影響合理用藥的因素往往是由于對疼痛的認識不足，即使醫護人員也存在對疼痛及其藥物治療手段的錯誤認識[5-6]。調查中發現醫患對癌痛診療的認知不足主要體現在對阿片類藥物的依賴、成癮的顧慮太多。黎玲等[7]在慢性疼痛口服鎮痛藥物的依從性調查中闡明了服藥依從性與醫護人員對疼痛的認知、具體指導方式與患者的家庭支持相關。在改變醫患認知的方面，在基層單位設立了癌痛診療的宣傳專欄、海報及宣傳單，開展癌痛相關的講座，把無痛理念傳遞給基層群眾，提高患者的自我效能管理，使患者消除對疼痛的恐懼，有自信處理癌痛引起的生理、心理各方面的改變，提高患者的依從性及樹立抗擊癌痛的信心。對醫護人員進行癌痛規范化治療的授課、臨床帶教、教學查房及進修培訓。

2.2 針對阿片類藥物認知不足的對策

阿片類藥物的恐懼多來自藥物的成癮性，規范的用藥，按時、口服給藥為主的用藥方案，基本能杜絕成癮的可能，通過墻報、傳單及宣教活動，患者對阿片類藥物成癮的恐懼感由開始的95% 降低到20%。針對基層醫護人員對阿片類藥物認知不足的問題，定期進行培訓、授課及帶教，以世界衛生組織三階梯鎮痛的原則為基礎，重點講授強阿片藥物的成癮原因、使用方法、不同強阿片類藥物的劑量轉換，暴發痛時即釋阿片類藥品的使用及轉換，阿片類藥物的不良反應及處理方法，使醫護人員對阿片類藥物的了解加深，消除醫護人員對阿片類藥物的認知不足，更好地指導癌痛患者的鎮痛藥物使用[8-10]。

2.3 針對強阿片藥物可及性差的對策

強阿片類藥物在基層醫院的配備需要衛生主管部門、藥品監督管理部門的重視，涉及人員配備、設施的支持等，需要政策的支持，短期內無法解決，可以通過現場會診或遠程會診的方式，對基層醫療中心有需要使用強阿片類藥物的患者，由家屬到南方醫科大學附屬江門人民醫院腫瘤科獲取處方強阿片類藥物回基層醫療中心使用。

2.4 針對癌痛篩查情況不足的對策

疼痛作為第五大生命體征，已經普遍認可作為臨床護理工作常規監測的內容，進行疼痛評估時要充分考慮患者疼痛的特點，包括抑郁及焦慮等并發癥狀也需要同時評估，而且疼痛的評估是一個動態的過程。普及癌痛評估的量表包括數字評分法（numerical rating scale，NRS）及修訂版Wong-Baker 面部表情疼痛評估法（faces pain scale-revised，FPS-R），制作癌痛評估量表的小卡片供醫護人員隨身攜帶。在對基層醫療中心進行癌痛的規范化診療培訓同時，制定癌痛規范化護理管理流程及癌痛規范化治療的操作流程，并制作簡易流程圖上墻，供醫護人員參考。可將小卡片貼在各病區病房上墻，供患者參考。幫助基層醫療中心建立隨訪規程、流程圖，印制隨訪表。出院患者建立隨訪信息表（雙向信息），給基層患者提供24 h 當地醫療中心的癌痛咨詢電話及南方醫科大學附屬江門人民醫院腫瘤科癌痛專科的咨詢電話。加強對基層醫務人員的隨訪培訓，實現對癌痛患者的住院及門診專病管理、電話隨訪、健康宣教及家庭訪視。研究表明，社區的干預可以顯著提高老年慢性疼痛患者的生活質量，在實際工作中聯合當地的社區力量，組織由上級醫院配合、社區醫護指導，社工、家屬及患者共同參與的癌痛自我管理工作模式，實行癌痛的綜合管理，達到控制癌痛提高生活質量的目的，調研過程中發現社區力量的介入顯著提升了患者的依從性，明顯提高姑息治療中患者的生活質量[11-13]。

3 基層醫療中心癌痛治療的一些成績

經過3 年的實踐，對口基層醫療中心的癌痛規范化診療取得很大的進步，體現如下：（1）基層群眾對癌痛的認知率明顯升高，目前基層醫院就診的人員對癌痛的認知率超過70%，醫務人員對癌痛的認知達到100%。（2）通過會診，所有基層醫療中心的患者均可以在南方醫科大學附屬江門人民醫院腫瘤科獲取足夠劑量的強阿片類藥物。（3）所有的基層醫護人員均熟練掌握強阿片類藥物的使用方法，包括緩釋制劑藥物及解救暴發痛的即釋制劑藥物，掌握阿片類藥物常見不良反應的處理及阿片類藥物過量的緊急處理方式，所有的醫療中心都配備阿片拮抗劑納洛酮。（4）對癌痛患者的動態評估率均超過90%，住院癌痛動態評估率超過95%，隨訪率超過80%，鎮痛治療的有效率為60%～85%。（5）帶動臨床藥師參與癌痛患者的管理工作。臨床藥師作為癌痛管理團隊的一員，在疼痛治療前，藥師應與醫生、護士一起對患者進行有效的評估，為患者制定個體化的治療方案。基層醫療中心目前無法配備強阿片類藥物，藥師沒有參與癌痛患者的先例，可把基層醫療中心藥師的工作地點從藥房延伸至病房，對每一例需要使用強阿片類藥物的癌痛患者，安排藥師參與方案的制定、患者的用藥教育、監測不良反應及療效。

4 討論

癌痛是晚期癌癥患者最為常見的一個臨床癥狀，其發生率為60%～90%，不僅為患者帶來了身體上的不適，同時也對其心理、精神以及體質等方面造成了不同程度的不良影響。世界范圍內，眾多癌癥患者在承受著疼痛煎熬。我國每年的新發癌癥患者超過210 萬，其中超過100 萬患者為癌痛患者，癌痛是當前公共健康的大敵，嚴重影響腫瘤患者的正常生活[14-15]。長期以來癌痛患者忍受著疼痛的折磨，基層臨床醫護人員對于患者的疼痛關注不夠。新的時期，癌痛規范化治療將會是全國范圍內既迫切又現實的問題，尤其是對于我國，基層醫院癌痛規范化治療創建活動中面臨的問題將會更加突出。在新的醫療保障體系漸趨完善的大背景下，城鄉低收入人群將會到當地的基層醫院就診，因此基層醫院的癌痛規范化治療起到了非常重要的作用。在癌痛規范化示范病房創建活動中，注重對基層醫療中心的幫扶，通過癌痛的宣傳，提高群眾對癌痛的認知，協助基層醫療中心建立規范的癌痛診治流程及醫護人員培訓，組建基層醫療中心的癌痛診療團隊，完善癌痛的篩查評估及隨訪流程，大大提高基層醫療中心的癌痛治療水平。癌痛患者的管理與患者的依從性很大程度上決定了生活質量，需要綜合醫護干預、各方參與的措施，未來期望能幫助社區進行心理治療相關的知識培訓，由癌痛向慢性疼痛的拓展，提高整個地區疼痛的管理水平。