蘇葉黃連湯直腸滴入治療重癥妊娠劇吐32例

史楊，王娜，張小環，吳玉，邱雪洲，姚利

重癥妊娠劇吐是指妊娠期間難治性的嘔吐，可引起孕婦體質量減輕、血容量減少，甚至酮尿和酮血癥［1］，導致母親嚴重的生理和心理疾病，臨床經常可看到因重癥妊娠劇吐治療性終止妊娠的報道［2］。治療上因擔心西藥對胚胎的潛在影響，而口服中藥往往因病人服藥困難而難以達到理想效果，亟待尋求一種行之有效的中西醫結合治療方法。直腸滴入療法是中醫內病外治的方法之一，本研究旨在觀察蘇葉黃連湯直腸滴入聯合西藥治療重癥妊娠劇吐的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年3月至2021年4月在南陽市中心醫院產科住院治療確診為重癥妊娠劇吐、中醫診斷為妊娠惡阻肝胃不和型病人，根據兩樣本均數比較樣本量計算公式（α=0.05，β=0.1，δ=0.52，σ=1，n=63.37）共納入病人64例，按隨機數字表法分為治療組（32例）和對照組（32例）。對照組病人年齡（27.12±1.91）歲，胎次（1.56±0.62）次，病程（10.37±0.73）d，惡心嘔吐妊娠專用量化表評分（pregnancy-unique quantification of emesis， PUQE）（13.69±1.79）分。治療組年齡（27.46±2.05）歲，胎次（1.50±0.62）次， 病 程（10.51±0.19）d，PUQE 評 分（14.44±2.24）分。兩組病例的一般資料、尿酮體、肝腎功能、電解質比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 重癥妊娠劇吐64例一般資料比較/± s

表1 重癥妊娠劇吐64例一般資料比較/± s

一般資料胎次/次年齡/歲病程/d尿酮體（+）/（mmol/L）鉀/（mmol/L）谷氨酸氨基轉移酶/（U/L）總膽紅素/（μmol/L）肌酐/（μmol/L）尿素氮/（mmol/L）PUQE評分/分觀察組（n=32）1.56±0.62 27.12±1.91 10.37±0.73 2.16±0.85 2.92±0.47 62.78±46.46 21.47±11.64 68.88±25.40 4.84±3.10 14.20±0.37對照組（n=32）1.50±0.62 27.46±2.05 10.51±0.19 2.19±0.93 2.94±0.46 64.66±43.30 22.13±12.60 78.53±35.00 4.88±3.80 14.12±0.47 t值0.40 0.85 0.70-0.01-0.23-0.17-0.22-1.26-0.05 0.21 P值0.688 0.439 0.201 0.889 0.830 0.868 0.829 0.211 0.963 0.838

1.2 診斷標準西醫診斷標準符合 《婦產科學》中相關標準：妊娠6周左右出現惡心、嘔吐并隨妊娠發展逐漸加重，至妊娠8周左右發展為持續性嘔吐，不能進食，導致孕婦脫水、電解質紊亂甚至酸中毒［3］。排除可能引起嘔吐的其他疾病。中醫診斷符合《中醫婦科學》中妊娠惡阻肝胃不和型：妊娠早期，惡心，嘔吐酸水或苦水，惡聞油膩，煩渴，口干口苦，頭脹而暈，噯氣嘆息，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑［4］。納入病例均為重癥病人，其診斷依據為癥狀重、與妊娠前比較體質量減輕＞5%、酮體陽性、脫水［5］。其中癥狀嚴重程度的判定根據惡心嘔吐妊娠專用量化表（PUQE）評分［6］，輕度：小于6分，中度：7～12分，重度：13～15分。

1.3 納入標準①符合西醫妊娠劇吐診斷標準，中醫辨證屬于妊娠惡阻肝胃不和型；②妊娠7～18周，超聲診斷為宮內妊娠，單活胎；③病情嚴重程度符合重型妊娠劇吐；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準仔細詢問病史并完善相關檢查，排除其他引起嘔吐的疾病，包括病毒性肝炎、闌尾炎、胃腸道感染、膽囊炎、胰腺炎、胃潰瘍、尿路感染、神經系統疾病等。本研究納入病例均排除了其他引起嘔吐的疾病。

1.5 治療方法對照組根據《妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識》［7］給與靜脈補液、補充多種維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物（維生素B6、苯海拉明、甲氧氯普安等）、防治并發癥等治療。治療組在西醫支持對癥治療基礎上配合中藥直腸滴入，治療原則清肝和胃，降逆止嘔，選方蘇葉黃連湯加減，藥物組成：蘇葉、黃連、竹茹、玄參、麥冬各12 g，姜黃芩、鉤藤各9 g，生姜3片。濃煎50 mL，溫度控制在38～40 ℃［8］，操作前給予適當心理疏導使病人放松，囑病人排便排尿后左側臥位，臀部墊一軟墊，導尿管端插入直腸內 20～25 cm［9］，操作時動作輕柔，30～60 min緩慢滴完，滴入過程中注意詢問病人有無不適并注意宮縮情況，滴完后保留2 h以上，每天1次。兩組病人在藥物治療同時均給與心理疏導，在尿酮體轉陰，脫水糾正，癥狀評分為輕度后，試進少量流質飲食，同時停止中藥直腸滴入治療并調整補液量。治療組的所有病例在治療過程中，病人均未出現宮縮情況。出院后囑病人進行定期孕檢，兩組病人均隨訪至28周。

1.6 指標觀察

1.6.1 兩組病人治療前后癥狀嚴重程度（PUQE評分）差異 兩組病人在治療5 d、治療10 d后再次對癥狀嚴重程度評分，比較兩組治療方法在治療5 d后和治療10 d后癥狀改善程度的差異。

1.6.2 兩組病人尿酮體轉陰時間比較 記錄每個病人尿酮體轉陰時間，比較兩組病人尿酮體轉陰時間的差異。

1.6.3 兩組病人治療后復發率比較 每組病人均隨訪至28周，詢問妊娠劇吐的復發情況，比較兩組病人復發率的差異。

1.7 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計量資料先進行正態性檢驗，滿足正態采用±s表示。兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，兩組治療前、治療后5 d、治療后10 d計量資料比較采用重復測量方差分析。計數資料以例（%）表示，兩組比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PUQE評分比較經過重復測量設計方差分析，組別與時間間存在交互作用（F=188.93，P＜0.001）。對不同時期的兩組PUQE評分比較發現：兩組病人治療前PUQE評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療后5 d、治療后10 d PUQE評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 重癥妊娠劇吐64例治療前后癥狀嚴重程度評分比較/（分，± s）

表2 重癥妊娠劇吐64例治療前后癥狀嚴重程度評分比較/（分，± s）

組別對照組治療組t值P值例數32 32治療前13.69±1.79 14.44±2.24-1.48 0.144治療后5 d 13.05±2.13 11.91±1.51-5.06＜0.001治療后10 d 11.13±2.20 7.97±1.47-8.96＜0.001

2.2 兩組尿酮體轉陰時間比較治療組尿酮體轉陰時間（2.39±0.80） d顯著短于對照組（2.81±0.83）d，差異有統計學意義（t=-2.11，P=0.039）。

2.3 兩組病人治療后復發率的比較兩組病人隨訪至孕28周并記錄妊娠劇吐的復發情況，治療組5例（15.63%）復發，對照組3例（9.38%）復發，兩組治療后復發率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

《傅青主女科·妊娠惡阻》中提出妊娠惡阻是由于 “肝血太燥”“肝急則火動而逆也”［10］。夏桂成教授認為妊娠惡阻主要證型是肝胃不和，辨證的特點是煩熱劇吐，并伴有明顯的情緒變化［11］。現代研究也證實妊娠惡阻最常見的中醫證型中肝胃不和型所占比例最高［12］。本研究用清肝和胃，降逆止嘔蘇葉黃連湯加減治療取得良好療效，分析其原因，一則是孕后血聚沖任養胎，肝血虛致肝氣偏旺，火性炎上而上逆犯胃； 二則是患有妊娠劇吐的女性多有抑郁癥狀［13］，且惡阻越重，焦慮、抑郁程度越高［12］。焦慮和抑郁導致肝郁氣滯.而肝脈布胸脅夾胃貫膈，肝郁氣滯和肝氣偏旺，均可橫逆犯胃，導致胃氣上逆而作嘔，故肝胃不和者最為常見。蘇葉黃連湯這一方名出首次見于《岳美中醫話集》［14］，其配伍選藥精巧，劑量考究且劑型簡單，起效迅速，被廣泛應用于妊娠惡阻［15］。但在臨床應用時多是口服用藥，而重癥惡阻病人往往食水難進，甚至聞藥即吐，無法發揮藥效。本研究首次應用直腸滴入的方法治療妊娠劇吐，大大減輕了口服湯劑對病人的刺激，更適合重癥妊娠劇吐病人應用。

中藥直腸滴入是保留灌腸的一種，以類似靜脈點滴的方式將藥液由肛門滴入直腸，藥物通過腸黏膜局部滲透和吸收，達到治療腸道、周圍器官和全身性疾病的目的［16］。重癥妊娠劇吐病人本身腸胃蠕動功能極差，易大腸燥結，再加上病人頻頻嘔吐飲食不進，重傷胃陰，胃陰傷則不足以濡潤大腸，致便秘、嘔吐益甚。大腸“其所司行津液”，大腸不僅是傳導糟粕的通道，而且是吸收精微津液及藥物的有效途徑［16］。以中藥直腸滴注給藥，能直達病所，宣通腑氣，緩解氣逆及便秘，又通過“肺與大腸相表里”調節全身氣機和水液代謝，達到整體治療的作用。本研究中選用清肝和胃、降逆止嘔的蘇葉黃連湯直腸滴入聯合西藥治療重癥妊娠劇吐，期望通過聯合治療達到更快捷、更有效的治療效果。結果顯示，治療組在治療后5 d、治療后10 d PUQE評分均明顯低于對照組，提示中藥直腸滴入聯合西藥治療能更有效緩解重癥妊娠劇吐病人的癥狀。治療組病人尿酮體轉陰時間顯著短于對照組，表明中藥直腸滴入聯合西藥治療治療能更快速地改善重癥妊娠劇吐病人的酸中毒狀態。雖然69%的妊娠劇吐在孕12周后癥狀自行緩解.91%的孕婦孕20周后緩解［17］，但因妊娠劇吐入院史的女性繼發重度妊娠劇吐的可能性更高［13］，所以本研究對兩組病人隨訪至28周，發現兩組病人在復發率方面差異無統計學意義，說明兩種治療方法在預防疾病復發方面的效果相當。

近年來，直腸滴入技術在臨床得到越來越廣泛的應用［18-20］。而歷年來因藥物直腸滴入技術對直腸的局部刺激有引起流產的可能，被列為妊娠禁忌。此研究中治療組的所有病例在治療過程中，病人均未出現宮縮情況，說明對于病人是安全的。因本研究樣本量有限，通過本研究來評價中藥直腸滴入治療重癥妊娠劇吐的安全性和有效性尚不充分。但對于重癥妊娠惡阻病人，尤其是因某些原因受孕困難，急切想保留胎兒的孕婦，病人及近親屬知情同意的前提下，中藥直腸滴入的方法值得嘗試。近年已有針對藥物溫度和插入深度方面的研究［8-9］，若能對影響直腸給藥治療妊娠劇吐的其他因素，如藥物的性質，吸收促進劑，保留時間等［21］方面進行大樣本和規范化的研究，為臨床使用中藥直腸滴入治療重癥妊娠惡阻制定標準的操作規范，中藥直腸滴入治療重癥妊娠劇吐必將進一步得到推廣。