直腸癌腹腔鏡前切除術經自然腔道標本取出的危險因素分析

岳德亮，王道嶺，劉宇

近年來結直腸癌腹腔鏡手術技術獲得長足進展，經自然腔道取出標本手術（NOSES）已逐漸取代常規腹腔鏡手術成為臨床治療首選［1］。NOSES手術與常規腹腔鏡手術相比具有美容效果佳、切口感染/切口疝發生風險低、術后疼痛輕及術后康復快等優勢［2］；但該類手術標本經直腸取出時可能出現直腸殘端損傷，對于超重/肥胖、直腸系膜肥厚或腫瘤體積過大人群制約較大，其中腫瘤直徑較大病人因腸壁增厚使得直腸殘端通過難度增加，超重/肥胖人群腹腔脂肪組織過多或淋巴結腫大引起直腸系膜增厚亦使得操作困難［3-4］。本次研究回顧性分析104例直腸癌病人臨床資料，探討直腸癌腹腔鏡前切除術經自然腔道標本取出的危險因素，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入信陽市中心醫院2016年1月至2018年6月收治直腸癌病人104例，均嘗試在直腸前切除術中經自然腔道取出標本；其中男性61例，女性38例，年齡（64.07±10.56）歲。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入和排除標準納入標準：①盆腔MRI術前計算腫瘤長徑≤7 cm；②體質量指數（BMI）≤30 kg/m2；③臨床資料完整。排除標準：①接受新輔助放化療；②肛門狹窄；③遠處轉移；④術前存在嚴重臟器功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 （1）全部病人均行腹腔鏡全直腸系膜切除術，依次行腸系膜下動脈結扎、D3淋巴結清掃、乙狀結腸/脾區游離及盆壁銳性分離，采用吻合器技術完成消化道重建；（2）切除標本自直腸取出方法：①首先全腹腔鏡下完成腸段切除，經直腸取出切除標本，于腫瘤近肛門側完成腸管結扎；②于腫瘤近側10 cm處行腸管閉合切斷，清潔直腸后在結扎線遠側1 cm左右將腸管切斷，再行局部消毒；③經戳卡將標本保護套置入直腸殘端內，引導標本取出；經保護套吻合器抵釘座置入腹腔內，鉗夾標本拖出；④直腸殘端切割閉合或縫合，結腸末端置入吻合器抵釘座，經肛置入吻合器首先端端吻合。⑤對于術中評估無法經直腸取出標本或嘗試失敗則作腹壁正中小切口將標本取出。

1.3.2 觀察指標及評價方法 查閱病例收集病人人口學資料、既往腹部手術史、影像學資料及消化內鏡檢查資料；腫瘤梗阻評估根據影像學及腸鏡檢查，判定標準為腸鏡無法經腫瘤檢查近側腸管［5］；腫瘤長徑和直腸系膜厚度測量采用盆腔MRI檢查，直腸系膜前后/左右徑厚度判定標準為矢狀面直腸系膜最前與最后端/最左與最右端間距離。

1.4 統計學方法選擇SPSS 22.0軟件處理數據；單因素分析采用χ2檢驗，以例（%）表示；多因素分析采用logistic逐步回歸法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經自然腔道標本取出結局影響因素單因素分析104例病人術中經自然腔道標本取出成功共33例；單因素分析結果顯示，BMI、腫瘤梗阻有無、腫瘤距肛緣長度、腫瘤長徑及直腸系膜前后徑與直腸癌病人經自然腔道標本取出結局有關（P＜0.05）。見表1。

表1 直腸癌104例經自然腔道標本取出結局影響因素單因素分析/例

2.2 經自然腔道標本取出結局影響因素多因素分析多因素分析結果顯示，BMI≤25 kg/m2、無腫瘤梗阻、腫瘤距肛緣長度＜5 cm、腫瘤長徑≤5 cm及直腸系膜前后徑≤6 cm均是直腸癌病人經自然腔道標本取出結局獨立保護因素（P＜0.05）。見表2，3。

表2 經自然腔道標本取出結局影響因素多因素分析變量賦值表

3 討論

腹腔鏡直腸癌前切除術手術切口相關并發癥發生風險較開腹手術較低，但以往報道顯示術后切口感染率仍超過15%，而切口疝發生率亦接近10%［6］。NOSES手術用于直腸癌病人治療無須行腹部切開，腹腔鏡優勢較常規腹腔鏡手術更佳，其中經直腸取出不受性別限制應用功能更為廣泛，且有助于避免直腸陰道瘺、陰道種植及性功能損傷發生；此外經直腸較易進入腹腔及肛門括約肌彈性良好特點亦提高該術式實用性［7-8］。本次研究結果證實，BMI、腫瘤梗阻有無、腫瘤距肛緣長度、腫瘤長徑及直腸系膜前后徑是直腸癌病人經自然腔道標本取出結局獨立影響因素（P＜0.05）；筆者認為以上影響因素指標在臨床較易獲得，可通過術前收集后進行綜合評估，篩選出最為適合經自然腔道標本取出手術人群。

表3 經自然腔道標本取出結局影響因素多因素分析

以往認為影響直腸癌NOSES手術標本取出因素復雜，其中以腫瘤長徑最為重要［9］；本次研究結果顯示，腫瘤長徑≤5.0 cm直腸癌病人經直腸標本取出成功率更高，屬于保護性影響因素。但在臨床實踐中腫瘤長徑并非唯一影響因素，考慮到腫瘤外觀不規則，部分直徑較大標本亦可順利經直腸取出［10-11］；故在本研究中筆者采用盆腔MRI評估腫瘤長徑。既往研究顯示直腸癌腫瘤長徑＞7.0 cm者標本往往無法經直腸取出，筆者團隊針對2例腫瘤長徑達8 cm病人采用NOSES手術治療失敗。此外肥胖與直腸癌NOSES手術標本取出結局亦具有相關性［12］；本次研究中通過計算術前BMI評估肥胖程度，多因素分析結果顯示，BMI≤25.0 kg/m2病人經直腸標本取出結局更佳；但需要注意術前BMI測量結果與術中或病理組織學評估結果可能存在差異。有學者認為BMI＞30.0 kg/m2直腸癌病人應避免行NOSES術治療，但臨床實踐中部分BMI＞30.0 kg/m2病人直腸系膜較薄［13］，故對于30 kg/m2是否應作為直腸癌病人行NOSES術禁忌證仍有待進一步探討。

國外報道提示［14］，直腸系膜厚度可能影響NOSES術中經直腸取出標本結局；筆者團隊針對1例直腸腫瘤長徑僅為2 cm但直腸系膜厚度達7.5 cm病人進行該類手術，最終無法成功經直腸取出標本，后中轉常規腹腔鏡手術完成。故術前腸系膜厚度評估重要性應受到外科醫生關注。有報道證實盆腔MRI橫截面上直腸系膜前后徑/左右徑與直腸系膜組織厚度關系最為密切［15-16］；本次研究納入以上兩類指標進行分析，多因素分析結果證實 直腸系膜前后徑是直腸癌病人經自然腔道標本取出結局獨立影響因素（P＜0.05），進一步證實以上觀點。

本次研究還證實腫瘤距肛緣長度與直腸癌病人經自然腔道標本取出結局獨立相關，即腫瘤距肛緣越近則經直腸取出標本成功率越高。部分位于直腸上段腫瘤盡管長徑較小，但在實際操作中往往無法順利經直腸取出［17］；基于本次研究結果筆者認為腫瘤距肛緣≥5 cm者應慎重選擇NOSES手術。

本次研究仍存在一定局限性：①研究中未證實性別與經自然腔道標本取出結局間相關性，這與筆者在臨床實踐中感覺存在差異，因男性骨盆較女性更窄、更高，故經直腸將標本取出難度更大。筆者認為這可能與研究納入樣本量較小有關；②因本次研究屬于回顧性報道，部分病人缺少腫瘤物理特征指標，故研究中并未納入，包括腫瘤形態、堅硬度等；部分特殊形態腫瘤病灶即使較大亦可順利經直腸取出；③作為單中心報道，所得結果仍有待后續研究進一步確證。

綜上所述，直腸癌病人直腸前切除術中經自然腔道標本取出結局與BMI、腫瘤梗阻有無、腫瘤距肛緣長度、腫瘤長徑及直腸系膜前后徑獨立相關；術前應綜合評估病人相關臨床因素以篩選出NOSES手術合適人群。