肝細胞癌病人介入術后急性嚴重腹痛發(fā)生危險因素及預測模型構建

趙宇亮，王魁彬，劉智慧，賈艷紅，秦春堂

肝動脈插管化療栓塞（TACE）目前已被廣泛用于不可切除肝細胞癌（HCC）病人臨床治療，同時對于存在高復發(fā)風險肝癌病人術后采用TACE預防性治療可有效降低復發(fā)率，延長生存時間［1］。急性腹痛被認為是TACE術后常見并發(fā)癥，超過70%病人術后24 h內可見腹痛癥狀，而嚴重腹痛比例接近40%，嚴重影響術后康復進程［2-3］。肝癌病人TACE術后腹痛發(fā)生危險因素相關研究較少，有報道認為年齡、性別、病灶最大徑及病灶位置可能與TACE術后腹痛發(fā)生有關［4］。本研究探討HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月至2020年9月于焦作市第二人民醫(yī)院行TACE治療的HCC病人共178例；納入標準：①臨床確診HCC；②ECOG評分0～2分；③年齡≥18周歲；④Child Pugh分級A～B級；⑤術前無明顯腹痛癥狀。排除標準：①長期服用止痛藥物；②圍手術期未預防采用自控鎮(zhèn)痛；③術后24 h內出現(xiàn)大出血或肝昏迷。病人及其近親屬簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 觀察指標查閱病例記錄性別、年齡、疾病狀態(tài)、病灶數(shù)量、病灶最大徑、病灶距包膜距離、腫瘤侵犯血管、TACE治療情況及術后疼痛藥物使用情況；肝內多發(fā)腫瘤病灶指數(shù)量≥3個。術后腹痛程度評價采用NRS評分，其中≥5分判定為嚴重腹痛［5］；記錄TACE術后24 h內腹痛發(fā)生時間和強度，其中輕度腹痛指疼痛數(shù)字評分（NRS）1～2分，中度腹痛指NRS評分3～4分，重度腹痛指NRS評分≥5分［5］。

1.3 統(tǒng)計學方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以例（%）表示；采用logistic回歸模型進行多因素分析并構建預測模型；描繪ROC曲線評價模型預測效能；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生情況分析178例病人TACE術后24 h內發(fā)生急性嚴重腹痛28例，發(fā)生率為15.73%；其中術后30 min內發(fā)生4例，術后6～12 h發(fā)生18例，術后12～24 h發(fā)生6例，占比分別為14.29%，64.29%，21.42%。

2.2 HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生危險因素單因素分析急性嚴重腹痛組初治比例、病灶最大徑＞5 cm比例、病灶數(shù)量≥3個比例、病灶侵犯血管比例、既往TACE術后中重度腹痛史比例及接受載藥微球TACE比例分別為75.00%（21/28），64.29%（18/28），75.00%（21/28），46.43%（13/28），28.57%（8/28），60.71%（17/28），顯著高于非急性嚴重腹痛組的57.62%（87/151），39.07%（59/151），50.99%（77/151），25.17%（38/151），11.92%（18/151），33.77%（51/151）（P＜0.05）；急性嚴重腹痛組既往TACE治療史比例為39.29%（11/28），顯著少于非急性嚴重腹痛組的62.25%（94/151）（P＜0.05）。見表1。

表1 肝細胞癌（HCC）178例肝動脈插管化療栓塞（TACE）術后急性嚴重腹痛發(fā)生危險因素單因素分析/例

2.3 HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生危險因素多因素分析多因素分析結果顯示，肝內多發(fā)腫瘤病灶、既往TACE術后腹痛史、既往TACE治療史及TACE類型均是HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生風險獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 肝細胞癌（HCC）178例肝動脈插管化療栓塞（TACE）術后急性嚴重腹痛發(fā)生危險因素多因素分析

2.4 預測模型構建及預測效能ROC曲線分析基于多因素分析結果建立TACE術后急性中重度腹痛發(fā)生風險預測模型。ROC曲線結果顯示，上述預測模型曲線下面積為 0.81，95%CI：（0.75，0.88），最佳截斷值為0.49，靈敏度和特異度為75.86%，73.10%。

3 討論

TACE是HCC治療常用手段之一，對于癥狀控制良好病人術后24 h左右即可出院；以急性腹痛為代表TACE術后栓塞綜合征發(fā)生風險較高，其中腹痛癥狀如未有效控制往往導致住院時間增加［6］。目前認為TACE術后急性腹痛發(fā)生可能與栓塞所致血管痙攣、病灶內部急性缺血壞死、大量炎性介質釋放及個體疼痛閾值差異有關［7］。

本次研究178例病人TACE術后24 h內發(fā)生急性嚴重腹痛28例，發(fā)生率為15.73%，且以術后6～12 h腹痛發(fā)生比例最高；需要注意本次研究報道急性嚴重腹痛發(fā)生率低于既往研究［8］，這一差異可能與以下因素有關：①本次研究中納入預防性TACE治療人群，此類病人未見嚴重腹痛發(fā)生，這可能與栓塞劑和化療藥物使用量較少有關。但有研究認為預防性TACE術后急性腹痛發(fā)生率更高，這主要因無病灶虹吸效應導致碘化油廣泛刺激血管繼發(fā)痙攣造成，推薦對于此類病人藥物注射應盡可能緩慢且控制碘化油用量［9］；②研究中病人圍手術期均接受預防性鎮(zhèn)痛藥物使用；有學者研究證實［10］，術后自控鎮(zhèn)痛可降低行TACE治療病人急性嚴重腹痛發(fā)生率至10%以內；另有報道提示給予接受TACE治療病人圍手術期積極有效鎮(zhèn)痛干預后，95%以上腹痛獲得明顯改善，均可在術后24 h內出院［11］。

常規(guī)TACE采用碘油+化療藥物乳劑可導致藥物大量進入血液循環(huán)，影響局部治療效果，加重全身不良反應；而載藥微球TACE則能夠在一定程度上改善以上問題，通過緩慢釋放化療藥物，維持病灶內部藥物峰值，降低全身不良反應［12］。有報道顯示［13］，載藥微球TACE相較于常規(guī)TACE，病人術后急性腹痛發(fā)生率和嚴重程度均更高。本次研究證實，采用載藥微球TACE治療病人術后急性嚴重腹痛發(fā)生風險更高，筆者認為這主要與載藥微球TACE可加快病灶內部腫瘤細胞壞死和加重局部缺血效應有關。

理論上肝臟腫瘤病灶越大或越接近包膜，則病人TACE術后腹痛則越明顯［14］。本次研究多因素分析僅證實肝內多發(fā)腫瘤病灶是HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生風險獨立影響因素（P＜0.05）；需要注意本次研究納入指標為單一病灶最大徑，而非全部病灶直徑，無法代表腫瘤整體負荷，故可能屬于混雜因素，故采用病灶數(shù)量代表腫瘤負荷價值更高，同時多個腫瘤病灶誘發(fā)急性腹痛風險更高，與以往報道結果相符［15］。HCC病人病灶數(shù)量越多、病灶體積越大則栓塞劑用量亦越多，血管栓塞范圍越廣，病灶在較短時間內缺血壞死所致腹痛反應則越嚴重。

本次研究結果顯示，既往TACE術后腹痛史和既往TACE治療史均是HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生風險獨立影響因素（P＜0.05），這一發(fā)現(xiàn)在以往報道中較少涉及；其中既往TACE腹痛史病人腹痛再次發(fā)生風險提高7.15倍，這可能與個體疼痛閾值差異、肝臟病理狀態(tài)及治療方案有關。同時既往接受TACE治療發(fā)生腹痛風險較低，這與既往研究結果相符［16-21］，這一現(xiàn)象發(fā)生主要與病人隨TACE治療次數(shù)增加、反復接受相同刺激導致疼痛耐受性提高有關。本次研究ROC曲線分析結果顯示，預測模型曲線下面積為 0.81，95%CI：（0.75，0.88），最佳截斷值為0.49，靈敏度和特異度分別為75.86%，73.10%，證實這一預測模型具有良好預測準確性、靈敏度及特異度，可輔助指導臨床治療護理方案制定。

綜上所述，HCC病人TACE術后急性嚴重腹痛發(fā)生風險與肝內多發(fā)腫瘤病灶、既往TACE術后腹痛史、既往TACE治療史及TACE類型獨立相關，基于此構建預測模型具有良好預測效能。但需要注意本次研究屬于小樣本單中心回顧性報道，無法完全排除混雜因素影響，所得結論有待后續(xù)研究進一步確證。