剪切波彈性成像對甲狀腺髓樣癌和甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷價值

趙玲，馬步云

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma， PTC）同屬于內分泌惡性腫瘤，MTC僅占甲狀腺癌的 2%～3%［1］，而 PTC占甲狀腺癌的 95% 以上［2］。兩者發病率差異大，超聲醫師對MTC常常認識不足，易與PTC混淆，而MTC與PTC具有不同的預后和治療策略［3］。因此準確區分兩者具有重要意義。

甲狀腺超聲是評估甲狀腺結節的主要診斷方法，然而Aschebrook-Kilfoy等國內外學者研究報道MTC常規超聲特征與PTC具有一定重疊［4-5］。超聲彈性成像是一種新技術，可定性或定量測量組織的硬度，它分為兩類：應變彈性成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography， SWE），前者已被證明有助于甲狀腺和乳腺的診斷［6］，然而該技術需要超聲醫師施加壓迫，可重復性較差。后者由SWE系統的聲脈沖施加壓力，可重復性較好，它在診斷甲狀腺和乳腺病變方面較常規超聲和應變彈性成像表現出更高的診斷性能［7］，是研究的熱點。目前對于SWE在甲狀腺結節中的研究報道集中于其對良惡性結節鑒別，對MTC與PTC的鑒別診斷報道較少，因此值得進一步研究。在我們的研究中，通過比較MTC與PTC SWE參數，進一步評估其對兩者鑒別診斷價值，以減少不必要的有創檢查，提高兩者早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2005年2月至2021年5月四川大學華西醫院經病理診斷的32例MTC病人，37個MTC結節，其中男12例；女20例；年齡范圍28～75歲，年齡（49.37±11.97）歲。同時按照同期每年MTC病例比例采用隨機數字表法選擇了經病理診斷的127例PTC病人，148個PTC結節，其中男28例；女99例；年齡范圍 17～73歲，年齡（42.11±11.85）歲。MTC與PTC病人年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準納入標準：①均經手術切除，得到明確病理診斷；②術前未行抗甲狀腺癌治療；③SWE檢查醫師為一名具有10年甲狀腺超聲經驗的主任醫師；④甲狀腺結節均為實性為主的結節；⑤SWE檢查統一使用聲科Aixplorer超聲檢查儀器；排除標準：①伴有其他病理類型；②SWE檢查甲狀腺結節為粗大鈣化結節。此次研究經過四川大學華西醫院倫理委員會批準（批準文號2021-919）。病人或其近親屬均知情同意。

1.3 SWE檢查方法儀器使用Aixplorer彩色多普勒超聲成像儀，探頭超聲檢查使用SL15-4探頭，頻率 5～15 MHz，量程為 0～180 kPa。探頭輕放置在甲狀腺結節上方，不施加壓力，選擇SWE模式，取樣框范圍稍大于結節，囑病人屏氣，靜止3 s后凍結圖像。系統以千帕（kilopascals，kPa）為單位對結節的楊氏模量最大值（maximum value of young's modulus，Emax）、楊氏模量平均值（mean value of young's modulus， Emean）、楊氏模量最小值（minimum value of young's modulus， Emin）、甲狀腺結節與正常組織的楊氏模量比值（ratio value of young's modulus， Eratio）進行定量分析。同一結節重復以上操作3次并記錄平均值。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。年齡及SWE參數采用Kolmogorov-Smirnov（KS）與Shapiro-Wilk（S-W）正態性檢驗，年齡為符合正態分布的計量資料，采用±s表示，組間比較采用t檢驗，SWE參數為不符合正態分布的計量資料，采用M（QR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；性別采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；通過對差異有統計學意義的SWE參數進行受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析，獲取ROC曲線下面積（area under the curve， AUC）、靈敏度、特異度及截斷值，評估鑒別診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MTC與PTC楊氏模量值比較MTC楊氏模量平均值（Emean）為 23.50（12.40）kPa小于 PTC Emean 36.15（18.65）kPa，差異有統計學意義，（P＜0.001）；MTC楊氏模量最小值（Emin）為1.50（7.80）kPa小于PTC Emin 13.70（20.25）kPa，差異有統計學意義，（P＜0.001）；MTC與PTC Emax、Eratio比較，其差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 MTC與PTC SWE比較/［M（QR）］

2.2 MTC與PTC ROC曲線分析對Emean繪制相應的ROC曲線，最大約登指數為0.479，與之對應的截斷值為27.80 kPa，AUC為0.77，靈敏度為0.72，特異度為0.76。對Emin繪制相應的ROC曲線，最大約登指數為0.49，與之對應的截斷值為10.10 kPa，AUC為0.75，靈敏度為0.60，特異度為0.89。

3 討論

PTC生長緩慢，常常無臨床癥狀，MTC與其類似也生長緩慢，很少出現迅速增大，大多數無臨床癥狀。MTC是從甲狀腺濾泡旁C細胞增生開始，發展成為甲狀腺內MTC，然后是局部淋巴結轉移，最后是遠處轉移，比PTC更具侵略性，進行MTC治療時應考慮這些區別。因此需要影像學檢查為臨床提供更加準確的指導方向。常規超聲不易區分MTC、PTC，尤其當結節缺乏典型超聲特征時，此時，可借助SWE新技術對其鑒別，我們期待通過SWE對兩者鑒別診斷提供有價值的參數。

SWE以定量參數中的楊氏模量值，定量地反映甲狀腺結節內部的硬度。本次研究顯示MTC Emean及Emin均小于PTC，均差異有統計學意義。關于SWE對MTC、PTC的鑒別診斷研究較少，我們的研究與霍晶等［8］研究報道MTC Emean小于PTC一致。楊氏模量值主要與結節病理結構特征的組織硬度相關［7］，因此兩者的楊氏模量值差異反映了MTC較PTC內部結構軟，可能歸因于兩者病理基礎不同。

PTC源自甲狀腺濾泡上皮腫瘤，在病理學上，腫瘤大體呈實性灰白色組織，質硬脆，切面可有砂礫感，中心可見纖維化［9］。紀小龍、吉米［10］研究報道多數PTC會發生明顯的纖維化，另Pyo等［11］研究報道PTC結節間質內可見豐富的硬化性玻璃樣變性的纖維化間質，這些報道都提示了PTC纖維較多。此外PTC結節可表現為鈣化，其病理基礎主要是砂粒體和不規則鈣鹽沉積［12］。腫瘤內的纖維化相關增生和沙粒樣鈣化均可導致組織硬度增大［7］，表現為楊氏模量值相應增大，這可能是PTC Emean及Emin值均較大的原因，與Kim等［13］研究報道PTC Emean及Emin值較高一致。

MTC來源于甲狀腺C細胞（濾泡旁細胞），在病理學上，切面灰白實性，多無明確的纖維性包膜，腫瘤細胞大小較一致，多為相對較一致的短梭形或多角形，呈片狀、巢狀、島狀、束狀、濾泡狀或腺泡狀排列［14］。MTC結節也可以表現為鈣化，但是病理基礎與PTC病不同，主要是淀粉樣蛋白沉積［15］。本研究中MTC Emean及Emin值較小，顯示MTC較軟，與郭國強［16］研究報道類似，他認為MTC的腫瘤細胞排列為濾泡狀，在癌細胞的間質內可見淀粉樣物質沉積，導致了MTC質地較軟。但與Katarzyna等［17］研究報道不一致，它們認為MTC較硬。對于這種爭議可能是因為MTC較罕見，造成相關統計數據有限或不一致，有待進行多數據多中心的進一步研究。

目前多數文獻報道了SWE對PTC的診斷或甲狀腺結節良惡性的判斷具有重要價值，對于SWE對MTC與PTC的鑒別診斷文獻相對較少。此外SWE對MTC的診斷價值尚存在爭議，管林軍等［18］研究報道其對MTC的診斷具有重要價值，但Andrioli等［19］研究報道SWE在MTC的評估中扮演了邊緣性的角色。在我們的研究中ROC曲線顯示Emean及Emin對于MTC、PTC的鑒別診斷對應的截斷值分別為27.800 kPa、10.100 kPa，其AUC均大于0.7，尤其是Emean AUC值更高，肯定了Emean及Emin對于MTC、PTC的鑒別診斷價值，同時Emean及Emin特異度均較高，但靈敏度相對較低，尤其是Emin具有更高的特異度及更低的靈敏度，高瓊等［20］研究報道SWE聯合常規超聲能夠提高診斷的靈敏度，因此SWE與常規超聲相結合，可提高診斷效能，具有臨床應用價值。

這項研究的局限性在于對病例的評估是回顧性的，存在不可避免的選擇偏倚，其次由于MTC發生率較低，因此納入病例較少，需要更多的MTC數據進行進一步研究。

綜上，MTC Emean及Emin均小于PTC，ROC曲線顯示Emean及Emin對于MTC、PTC具有一定的鑒別診斷價值，因此，SWE能為MTC、PTC的鑒別診斷提供更多的依據，可作為常規超聲的有效補充。