A-DROP評分對老年社區獲得性肺炎臨床結局的預測價值*

陳冬梅 達·霹莉情 楊倩 韓美榮 陳燕

(克拉瑪依市中心醫院,新疆 克拉瑪依 834000)

社區獲得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)是臨床常見疾病也是造成死亡的主要原因，尤其是老年患者隨著其年齡的增長，肺炎的死亡率明顯增加[1]。目前臨床上使用一些評分系統以及生物標志物用于甄別重癥患者，較為經典的評分系統包括PSI、CURB-65[2-4]。A-DROP最初是Miyashita等[5]發表的用于診斷重癥肺炎的評分系統，在CURB-65基礎上進行了調整，使用血氧飽和度<90%或氧分壓<60 mmHg替代了CURB-65評分中的呼吸頻率≥30次/分，其在日本應用較為廣泛，但在國內的相關研究較少。故本研究回顧性分析A-DROP評分系統在預測老年CAP患者結局中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年1月～2020年12月于本院呼吸內科住院治療老年CAP患者137例，其中男性87例，女性50例，存活114例，死亡23例。納入標準：符合2016年《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南診斷標準》[6]，排除標準：年齡<65歲；非感染性肺部疾病；免疫功能低下患者(晚期惡性腫瘤；HIV；近3個月使用免疫抑制劑)；嚴重心肺功能不全；資料不全者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 信息采集 記錄一般信息：①年齡、性別、民族、合并基礎疾病。②收集患者生命體征(意識狀態、體溫、血壓、脈搏、呼吸)，記錄入院第1天內的PSI評分、CURB-65評分、A-DROP評分。③生化指標：血常規(白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數)、CRP、血氣分析。④根據28 d存活情況分為存活組、死亡組。

1.2.2 評分系統 A-DROP評分包括5項：①年齡：男性≥70歲，女性≥75歲。②尿素氮>7.5 mmol/L。③血氧飽和度<90%或氧分壓<60 mmHg。④意識障礙。⑤收縮壓≤90 mmHg，每項指標1分，共分為輕度組(0分)，中度組(1～2分)，嚴重組(3分)，極嚴重組(4～5分)，其中只要具備意識障礙或休克血壓，即判定為極嚴重組。PSI評分包括：性別、年齡、是否居住在養老院、基礎疾病如腫瘤、肝臟疾病、腎臟疾病、腦血管疾病、心功能不全、意識、血壓、呼吸頻率、體溫、心率、血氣分析、胸腔積液、血鈉、紅細胞壓積、尿素氮、隨機血糖等較多項目，根據評分可分為：低危組：Ⅰ級(<50歲，無基礎疾病)、Ⅱ級(≤70歲)、Ⅲ級(71～90分)；中危組：Ⅳ級(91～130分)；高危組：Ⅴ級(>130分)。CURB-65評分包括5項：意識障礙(1分)、尿素氮>7.0 mmol/L(1分)、呼吸頻率≥30次/分(1分)、收縮壓≤90 mmHg和/或舒張壓≤60 mmHg(1分)、年齡≥65歲(1分)，評分共分為3組：低危組：0～1分；中危組：2分；高危組：3～5分。

2 結果

2.1 一般資料分析 本研究共納入137例老年CAP患者，平均年齡(80.25±7.11)歲。性別構成、呼吸頻率、白細胞計數、中性粒細胞計數在兩組之間不具有統計學差異。死亡組患者年齡、C反應蛋白水平高于存活組，淋巴細胞計數低于存活組，CURB-65、PSI、A-DROP評分在死亡組中分數更高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年CAP死亡組、存活組患者臨床資料

2.2 所有患者A-DROP 評分的臨床特點及分組情況 依據A-DROP對所有患者進行分組，其中輕度組患者11例(8%)，中度組45例(32.8%)，嚴重組23例(16.8%)，極嚴重組58例(42.3%)，見表2。依據A-DROP分為輕度患者中，幾乎所有患者在PSI、CURB-65評分系統中也為低危組；A-DROP分為重度患者中，依據PSI和CURB-65分別有60.9%、78.3%為中危組；依據A-DROP分為極嚴重組中，PSI和CURB-65分別有75.9%、77.6%為高危組，其中2例為低危組，其中1例是僅有意識障礙，另外1例僅有休克。A-DROP評分與PSI(r=0.713，P<0.0001)、CURB-65(r=0.763，P<0.0001)均具有正相關性。見表3。

表2 所有患者A-DROP評分的臨床特點及分組情況[n(×10-2)]

表3 A-DROP、PSI、CURB-65嚴重程度分組情況的比較[n(×10-2)]

2.3 依據PSI、CURB-65、A-DROP危險分層對老年CAP患者28 d死亡的預測 通過分析得到PSI、CURB-65、A-DROP危險分層對老年CAP患者28 d死亡率均具有一定的預測價值，見表4、圖1。ROC曲線AUC值由高到低依次為A-DROP 0.759、PSI0.755、CURB-65 0.732，截斷值分別為極嚴重組、高危組、高危組。通過兩兩比較，A-DROP、CURB-65、PSI危險分層的AUC值之間無差異，但是A-DROP預測死亡的敏感性高于CURB-65、PSI，見表5。多因素Logistic回歸分析納入年齡、淋巴細胞計數、C反應蛋白、CURB-65評分、A-DROP評分、PSI評分后，A-DROP可獨立預測老年CAP28天死亡風險，見表6。

表4 PSI、CURB-65、A-DROP預測老年CAP患者28天死亡指標

圖1 PSI、CURB-65、A-DROP預測老年CAP患者28天死亡率的ROC曲線

表5 PSI、CURB-65、A-DROP預測死亡率的組間比較

表6 預測老年CAP28天死亡率的多因素logistic回歸分析

2.4 依據A-DROP評分系統對老年CAP患者的生存分析 依據A-DROP評分系統對老年CAP進行疾病危險分層，隨著嚴重程度增加，死亡率增加，極嚴重組患者中位生存時間為22.638天(95%CI：20.096～25.180)，見圖2。且極嚴重組患者死亡風險是中度組患者8.56倍(95%CI3.3～22.21)，是嚴重組患者的4.28倍(95%CI：1.32～13.9)。

圖2 依據A-DROP繪制Kaplan-Meier

3 討論

隨著社會老齡化的發展，老年社區獲得性肺炎發病率逐漸升高，嚴重威脅著老年人群的健康，其癥狀表現不典型、死亡率高，對比年輕患者，老年患者中重癥CAP占有較大比例[7]，早期識別、及時救治，對于改善老年患者預后非常重要。本研究中使用PSI、CURB-65、A-DROP對137例老年CAP患者進行危險分層，其中高危組以及極度嚴重組占比最高；且隨著A-DROP危險分層越高，死亡風險越高，這與Hirooka等[8]的研究結果一致。

A-DROP包含5個項目：年齡(A)、尿素氮(D)、血氧飽和度或氧分壓(R)、意識(O)、收縮壓(P)，每項指標1分，該評分最初用于重癥肺炎，較多研究已證實其可行性，并在日本應用廣泛，其不僅可用于預測社區獲得性肺炎嚴重程度及預后[9]，也可用于預測非艾滋病耶氏肺孢子菌肺炎嚴重程度及30 d死亡率[10]。國內已有較多的研究證實PSI、CURB-65用于肺炎病情嚴重程度評估及預測死亡[11-13]，CURB-65在預測社區獲得性肺炎患者死亡率和 ICU 入院需求方面有很好的性能[14]。CURB-65評分在識別高風險死亡患者的特異性比較高，但敏感性低[15]，PSI是判斷患者是否需要住院的敏感指標，且特異性高。針對老年CAP患者，在預測30 d病死率上，PSI具有較高的敏感性和陰性預測值，CURB-65敏感性低但也具備較高的陰性預測值[16-18]，一項針對衛生保健相關肺炎患者的研究結果顯示，A-DROP對疾病嚴重程度及死亡率有預測價值，但在我國相關研究較少[19-20]。本研究結果提示A-DROP與PSI、CURB-65具有較好的相關性，且依據A-DROP進行的危險分層與PSI、CURB-65結果相似。

很多研究都進行了不同評分系統在預測肺炎死亡率方面的比較，結果并不一致。有研究使用A-DROP、CURB-65、PSI等評分預測654例新型冠狀病毒肺炎患者死亡，其中A-DROP的AUC值最高，這可能與重癥新型冠狀病毒肺炎普遍合并ARDS，伴隨有血氧飽和度或氧分壓下降有關[21]。陳倩倩等[22]的研究結果顯示，A-DROP、CURB-65、PSI預測肺炎死亡的AUC值分別為0.943、0.928、0.9，提示A-DROP在死亡預測方面有更好的價值。張瑾等[23]的研究結果顯示A-DROP對肺炎30 d死亡率的預測效能低于CURB-65。因為A-DROP評分系統中認為只要具備意識障礙或休克血壓，即判定為極嚴重組，以分值繪制ROC曲線會影響結果，所以本研究采用危險分層繪制ROC曲線。本研究結果顯示，A-DROP危險分層對老年CAP患者28 d死亡率具有一定的預測效能，截斷值取極嚴重組，預測死亡的敏感性為82.61%，特異性為65.79%，雖然A-DROP對死亡預測的AUC值高于PSI、CURB-65，經過兩兩對比，A-DROP的預測效能與PSI、CURB-65相當，并且可以獨立預測28 d死亡風險。但本研究也存在一定的局限性，排除了免疫功能低下以及嚴重影響結局的患者，如惡病質、晚期惡性腫瘤等，存在一定選擇偏倚。有研究結果顯示PSI和CURB-65評分系統對老年CAP患者病死率的預測效能隨著年齡的增長而降低[16]，A-DROP預測年齡超過80歲肺炎患者臨床結局的價值可能高于PSI[24]，但本研究并沒有對年齡進行分層，今后需進一步研究探討。

4 結論

A-DROP評分系統對老年CAP患者死亡率有一定預測價值，與PSI、CURB-65的預測效能相當，隨著危險分層的增高，死亡風險增加，臨床中可應用A-DROP對老年CAP患者病情嚴重程度進行評估。