內鏡下雙側聲帶后端切斷術治療雙側聲帶的效果及Logistic分析*

王嘉麟 林佳怡 周幸強 黃岸坤 徐志堅

(惠州市中心人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 惠州 516001)

聲帶麻痹主要是指控制喉內肌群的運動股神經傳導通路異常，繼而導致喉內肌群的運動障礙，常伴有喉感覺神經障礙[1]。迄今為止，雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞仍是耳鼻咽喉頭頸外科的難點之一。為了獲得理想的氣道，勢必會對患者的部分發音、吞咽功能產生負面影響，從而導致患者的生活質量出現不同程度的下降[2]。雖然針對雙側聲帶麻痹的治療已逐漸形成共識，但考慮到術后生活質量，應盡量減少對患者發音吞咽功能的影響[3]。因此，選擇一種療效顯著、創傷性小的聲門擴大手段顯得尤為重要。既往，傳統的的聲門擴大手段包括聲帶外移術、支撐喉鏡下CO2激光輔助杓狀軟骨切除術以及聲帶切除術等[4]。然而上述手術治療操作復雜，且效果并不十分理想，不利于臨床推廣應用。鑒于此，本文通過研究內鏡下雙側聲帶后端切斷術對雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者的手術效果，旨在為臨床手術方案的選擇提供支持，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 將本院從2017年1月～2021年10月收治的83例雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者納入研究。將其根據電腦隨機數字表法分作觀察組41例和對照組42例。觀察組中男性17例，女性24例；年齡26～79歲，平均(56.23±10.32)歲；病程1個月～14年，平均(5.32±1.22)年；聲帶麻痹病因：甲狀腺手術30例，特發性喉返神經麻痹5例，腦外傷4例，其他2例。對照組有男性16例，女性26例；年齡24～78歲，平均(56.36±10.28)歲；病程1個月～13年，平均(5.36±1.23)年；聲帶麻痹病因：甲狀腺手術29例，特發性喉返神經麻痹6例，腦外傷5例，其他2例。兩組一般資料差異不明顯(P>0.05)，均衡可比。納入標準[5]：①所有受試者均經喉鏡探查明確存在雙側聲帶麻痹，且存在上氣道阻塞。②均為成年人。剔除標準：①因其他原因導致的上氣道阻塞。②合并重大疾病及重要臟器功能障礙者。③因故無法完成相關治療者。④研究期間受各種原因影響而退出或失訪者。受試者均已簽知情同意書。

1.2 研究方法 對照組開展傳統術式治療，即喉外徑路杓狀軟骨切除術：選擇環甲膜水平作淺U型切口，分離直至甲狀軟骨側面充分暴露為宜，朝對側牽拉喉體，充分暴露術側環杓關節，之后將勺狀軟骨予以切除處理，僅暴露聲帶突。隨后取實現繞過聲帶突，并最終選擇甲狀軟骨下角或甲狀軟骨側面的聲帶突平面鉆孔處予以固定處理。結扎絲線過程中，于喉鏡知識條件下明確聲門裂部位，或直接將絲線盡量收緊、打結，并將其固定在甲狀軟骨板上，予以徹底止血，并逐層縫合切口。見圖1。觀察組則開展內鏡下雙側聲帶后端切斷術：借助喉鏡實現對聲門裂的顯露，采用CO2激光亦或是等離子射頻刀頭，在顯微鏡觀察之下由內到外完成雙側聲帶后端切斷處理，保證其和氣管壁水平一致。以聲帶后部形成“<>”狀，并于聲門裂后1/3形成三角形呼吸區為宜。盡量避免對聲帶前2/3黏膜造成損傷，待其止血徹底后完成手術。相關治療參數：CO2激光器選用連續模式，功率以3～4W為宜；氣管內氧濃度<30%。等離子系統消融功率選擇7檔，止血功率選擇5檔，采用后殼專用等離子刀頭。見圖2。

圖1 喉外徑路杓狀軟骨切除術

圖2 內鏡下雙側聲帶后端切斷術

1.3 觀察指標 分析兩組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率，手術前后吞咽功能變化情況，術后并發癥發生情況，術后發音滿意率等方面的差異。其中吞咽功能的評價主要是參照Pearson方法進行[6]：0分為進食正常，無誤吸、咳嗽情況發生；1分為偶有咳嗽，但無臨床癥狀；2分為持續咳嗽，進食或吞咽引起咳嗽加重；3分為誤吸引發吸入性肺炎等肺部并發癥。術后并發癥主要涵蓋聲帶黏連、氣管切口不閉合以及吸入性肺炎。術后發音滿意率主要是采用滿意度問卷完成評估[7]：分成非常滿意，滿意，不滿意，總體滿意度即非常滿意率與滿意率之和。

2 結果

2.1 兩組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率評價 觀察組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率分別為75.61%和90.24%，均明顯高于對照組的53.66%和69.05%(均P<0.05)，手術失敗的主要原因是聲帶粘連，后期行內鏡下粘連松解術成功拔除氣管套管，且氣道重建成功，見表1。

表1 兩組一次性成功拔除氣管套管率、氣道重建成功率評價[n，n(×10-2)]

2.2 兩組手術前后吞咽功能評價 手術后觀察組及對照組的Pearson評分分別為(0.32±0.02)分、(0.86±0.07)分，均明顯低于手術前的(2.12±0.33)分、(2.13±0.32)分，且觀察組明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后吞咽功能評價(分，

2.3 兩組術后并發癥發生情況評價 觀察組術后并發癥總發生率為12.20%，明顯低于對照組的33.33%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況評價[n，n(×10-2)]

2.4 兩組術后發音滿意率評價 觀察組術后發音滿意率評價高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后發音滿意率評價[n，n(×10-2)]

2.5 雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術后預后不良影響因素的Logistic分析 經Logistic分析法可得：未實施內鏡下雙側聲帶后端切斷術、年齡以及術后并發癥均是雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術后預后不良的危險因素(均P<0.05)，見表5。

表5 雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術后預后不良影響因素的Logistic分析

3 討論

聲帶麻痹發病機制可能與迷走神經及其遠端分支功能、結構出現損傷有關，繼而引起聲帶運動出現部分或全部喪失[7-8]。目前，臨床上針對該病的主要治療目標即解決聲門裂狹窄所導致的氣道阻塞，于此基礎之上盡量保留發音以及吞咽功能[9-10]。目前臨床上的治療方式涵蓋氣管切開術以及聲門擴大術，前者可快速有效緩解氣道梗阻，仍是目前廣受關注的暫時性治療方式。后者包括聲帶外溢固定術、杓狀軟骨切除術等[11-13]。隨著近年來內鏡技術的日益發展以及能量器械的逐漸開發，后者開始從創傷較大的頸外入路朝創傷較小的喉內徑路發展，且該變化可在一定程度上提高了手術操作的精準性，促進了患者的早日康復，有成為主流手術的趨勢[14]。早在20世紀80年代末，國外學者率先開展了CO2激光輔助聲帶后端部分切除術以及聲帶后端切開術，結果證實該術式可在保證拔管率的同時，實現了操作的簡化、手術時長的縮短，并逐漸得到國內外廣大醫務工作者的認可[15]。

本研究發現，觀察組治療術式應用于患者治療中可獲得較為顯著的臨床效果。這在趙晶等[16]的研究報道中得以佐證：觀察組術式治療雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者的一次成功拔除氣管套管率為84.44%，一次性氣道重建成功率為85.42%。考慮原因可能為：該術式具有定位準確的優勢，且相較于對照組術式而言，其對周圍組織造成的創傷較小，無需喉外切口，可明顯減少患者出血量，有助于患者術后康復。此外，觀察組治療術式有利于促進患者吞咽功能及發音的恢復。分析原因可能為：該術式有利于術者在手術過程中對患者氣道大小進行即時評估，從而有利于保留術后發音、吞咽功能。且該術式可建立有效可靠的氣道，手術操作簡便，縮短了手術時間，繼而降低了手術風險，同時不會對喉的框架結構產生較大的影響，因此可在最大程度上保留患者的發音、吞咽功能，可作為一種安全、微創、可靠的治療選擇[17-18]。然而，臨床上對于內鏡下聲門擴大術的臨床應用尚且存在一定的爭議，主要在于該術式往往需反復手術，且該術式的喉內操作可能引起喉腔黏膜的損傷，繼而導致患者術后后腔發生肉芽以及瘢痕。因此，針對療效不佳的再次手術患者，亦或是經多次手術后仍無法拔管患者，應綜合考慮患者具體情況及時選擇其他手術治療，以保障患者的生命健康安全。觀察組治療術式術中避免了對杓狀軟骨的暴露，且操作相對精細，繼而有效減小手術黏膜損傷，繼而有效避免了肉芽增生，為患者的預后轉歸起到積極促進作用，這亦是觀察組治療術式的一大優勢[19-20]。

經Logistic分析法可得：未實施內鏡下雙側聲帶后端切斷術、年齡以及術后并發癥均是雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者術后預后不良的危險因素。考慮原因，實施內鏡下雙側聲帶后端切斷術的患者無法從該術式中獲益；而年齡較大患者普遍存在抵抗力以及免疫力下降的情況，加之合并基礎疾病的風險較高，從而不利于術后康復；術后并發癥的發生則會增加臨床治療的難度，繼而對預后產生負面影響[21-23]。

4 結論

綜上所述，內鏡下雙側聲帶后端切斷術應用于雙側聲帶麻痹所致上氣道阻塞患者中，可獲得較為理想的的手術效果，同時可促進患者發音、吞咽功能的恢復，具有較高的臨床推廣應用價值。