胎盤植入的產前超聲漏診及誤診分析

王艷清 黃美 李先曉

胎盤植入譜系疾?。≒lacenta accreta spectrum disorders，PAS）是一種潛在的嚴重產科并發癥，是指在胚胎發育過程中，胎盤絨毛組織異常黏附或種植于子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜達子宮旁組織或器官的一類病變。根據胎盤植入的深度不同，可分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透三種類型。雖然超聲影像技術已成為一種可靠、經濟和有效的診斷PAS的檢查方法，但在臨床工作中仍會發生PAS 漏診和誤診，本研究旨在分析其漏診及誤診原因，以提高超聲影像醫師對本病的認識，減少漏診和誤診。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年1 月～2021 年12 月，在我院行產前超聲檢查未發現PAS 但產后經臨床診斷或病理證實為PAS 的41 例患者及11例產前超聲診斷為PAS 而產后經病理或臨床排除PAS 的患者，通過查詢院內電子病歷系統對患者臨床資料及超聲聲像圖進行分析，尋找PAS 超聲漏診和誤診的原因。

1.2 檢查設備采用GE Voluson E10、Philips EPIQ7超聲診斷儀，應用腹部凸陣探頭（頻率2.5～5.0 MHz）、陰道腔內探頭（頻率5.0～8.0MHz）及淺表線陣探頭（頻率9.0～12.0MHz）。

1.3 檢查方法首先應用腹部凸陣探頭對胎兒結構、生長參數及胎兒附屬物進行檢查。采用二維超聲并結合彩色多普勒和頻譜多普勒超聲，仔細觀察胎盤位置、厚度、面積、胎盤內回聲、胎盤后方子宮肌壁厚度及血管情況。對前置胎盤患者，適當充盈膀胱后應用腹部凸陣探頭配合陰道腔內探頭和淺表線陣探頭仔細觀察胎盤結構及其后方子宮肌壁情況。

1.4 診斷方法在術后病理切片中發現子宮肌層內存在胎盤絨毛組織是診斷胎盤植入的金標準，但病理診斷常漏診胎盤粘連病例，也難以區分胎盤植入與胎盤穿透，故目前PAS 仍以臨床診斷為主，常表現為：①胎兒娩出后胎盤在宮縮良好情況下不能自主剝離，需行人工剝離；②胎盤剝離困難，剝離面有明顯滲血；③胎盤部分或完全無法剝離，殘留宮腔內；④術中見胎盤后方子宮肌壁消失，大量怒張的血管暴露于漿膜下，甚至侵蝕膀胱或直腸壁，導致膀胱或直腸與子宮粘連緊密，分離困難。

2 結果

2.1 漏診患者一般資料41 例漏診患者中，胎盤粘連9 例，產婦年齡28～40 歲，平均34.1 歲；胎盤植入32 例，產婦年齡23～42 歲，平均31.8 歲。

在41 例PAS 漏診患者中，有3 例為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，其中1 例為胎盤植入，其他均為單胎妊娠。27 例（65.85%）患者無剖宮產史，其中9 例（33.33%）有1 次宮腔操作史、13 例（48.15%）有2 次及以上宮腔操作史，13 例（48.15%）有婦科炎癥病史，5 例（18.52%）有子宮腺肌癥病史；13 例（31.71%）患者有1 次剖宮產史：3 例（23.08%）有1次宮腔操作史，4 例（30.77%）有2 次及以上宮腔操作史，6 例（46.15%）有婦科炎癥病史，2 例（15.38%）有子宮腺肌癥病史；1 例（2.44%）胎盤粘連患者有2次剖宮產史，該患者無其他宮腔操作史及婦科疾病史。見表1。

表1 41 例漏診PAS 患者一般資料[n（%）]

2.2 漏診患者超聲圖分析超聲顯示的胎盤位置中，胎盤前置13 例，其中9 例胎盤植入部位為子宮后壁下段，6 例為兩側壁下段（其中2 例與后壁植入并存），均為局限性病灶植入；胎盤低置1 例，為前壁下段植入，伴子宮前壁下段局限性稍隆起。后壁胎盤或前置胎盤發生后壁植入者共28 例，占68.29%。觀察胎盤內回聲，胎盤內僅有小腔隙者40例（97.56%），1 例（2.33%）植入患者存在胎盤內廣泛腔隙。其他超聲聲像圖改變因該組為漏診病例，故圖像采集及超聲描述內容缺如，無法統計。見表2。3 例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎患者中的一個胎盤均為植入，有2 例接受體外受精胚胎移植術；1 例有剖宮產史，2 例分別有1 次和多次宮腔操作史；在胎盤附著位置上，超聲顯示1 例為前置胎盤，2 例為后壁胎盤，植入部位均為后壁。另外，均未見胎盤增厚，胎盤內均可見小腔隙。

表2 胎盤植入漏診患者超聲聲像圖分析[n（%）]

續表2

2.3 誤診患者超聲及資料分析11 例正常胎盤誤診為PAS 病例中，誤診胎盤粘連5 例，胎盤植入4例，胎盤穿透2 例。產婦年齡28～40 歲，平均33.9歲。11 例誤診病例中，有胎盤前置或低置者共7 例（63.64%），其中前置6 例（誤診為胎盤粘連4 例，胎盤穿透2 例），1 例低置胎盤誤診為粘連病例，4 例誤診為植入病例均為前壁胎盤。胎盤厚度＞5cm者8 例（72.72%），其中誤診為粘連5 例，植入1 例，穿透2 例；≤5cm 的3 例均誤診為植入病例。誤診為胎盤穿透的患者中1 例為完全性前置胎盤伴胎盤增厚，子宮前壁下段肌層內多發迂曲擴張無回聲，向胎盤小葉間延伸，并向子宮漿膜面隆起突出，CDFI 示子宮前壁下段胎盤后方迂曲團狀血流信號，并突向膀胱。因誤判為胎盤后方紊亂血流并橋接血管形成、胎盤陷窩出現及膀胱連續性似中斷，誤診為胎盤穿透。術中見子宮前壁下段囊狀擴張靜脈向子宮漿膜面突出，胎盤未見植入（見圖1）。

圖1 誤診為胎盤穿透的患者超聲示意圖

3 討論

近年來隨著國家生育政策的開放，PAS 的發病率明顯上升。PAS 的發生與子宮蛻膜發育不良或內膜缺陷密切相關，既往剖宮產史是PAS 的重要危險因素，隨著剖宮產次數的增加，PAS 風險也明顯增加[1]。本研究發現，在41 例漏診患者中，1 例（2.44%）有2 次剖宮產史，13 例（31.71%）有1 次剖宮產史，27 例（65.85%）患者并無剖宮產史。由此可見，隨著剖宮產次數增加PAS 漏診率降低，無剖宮產史的患者PAS 漏診率高。27 例無剖宮產史患者中，22 例（81.48%）患者既往有各種宮腔操作史，18 例（66.67%）患者單獨或合并有婦科炎癥或/和子宮腺肌癥病史。宮腔操作、婦科炎癥、子宮腺肌癥均可導致子宮內膜創傷或子宮內膜發育不良，甚至損傷子宮肌層，亦是PAS 發生的高危因素[2]，故在進行產前超聲檢查時尤其是對無剖宮產史患者，應詳細詢問病史、仔細檢查胎盤，避免漏診發生。

從41 例PAS 漏診患者胎盤位置分析，前壁胎盤（2.44%）因圖像清晰，易于觀察，故PAS 漏診的發生率低；后壁胎盤或前置胎盤發生后壁植入者28 例（68.29%），因受孕婦體型、羊水量及胎頭或胎體聲像衰減影響，圖像質量差而難以辨別，易發生漏診；而對位于后壁以外的其他正常位置胎盤，常因未詳細詢問病史而未仔細檢查胎盤導致漏診。因此，在產前超聲檢查時應詳細詢問有無PAS 植入的各種危險因素，仔細檢查胎盤，一旦發現后壁胎盤可疑植入，應建議患者行磁共振等進一步檢查，以明確有無PAS[3～5]。

胎盤植入患者常出現胎盤增厚[6]，但在本研究中，34 例（82.93%）患者的胎盤未見明顯增厚，僅7例（17.07%）患者的胎盤厚度＞5cm。由此可見，胎盤未見增厚患者的PAS 漏診率較胎盤增厚患者高。在上述34 例正常厚度胎盤患者中，30 例（88.24%）患者胎盤廣泛附著子宮肌壁，且多跨越兩個及以上位置肌壁。當胎盤面積過大時，即使胎盤厚度正常，如有各種宮腔操作史或宮腔內病變致內膜受損或缺如時，易導致PAS 的發生。

胎盤內腔隙的出現是診斷胎盤植入敏感性較高的超聲指標之一，尤其是形態怪異的直達胎盤基底部的廣泛腔隙出現，特異性為100%[7]。在41 例漏診患者中，僅1 例（2.44%）出現廣泛腔隙，因患者為急診檢查，忽略PAS 疾病的檢查而發生漏診；余40 例（97.56%）患者的胎盤內僅有小腔隙，漏診率高。故當胎盤內僅存在小腔隙，尤其對伴有子宮肌壁及胎盤局限性隆起的患者，不能排除胎盤粘連或植入的發生，應仔細檢查胎盤。

有研究顯示雙胎妊娠發生PAS 的風險是單胎妊娠的2.5 倍，尤其是雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，且有體外受精胚胎移植手術史或伴有剖宮產手術及子宮宮腔操作史的患者，胎盤雖未增厚但胎盤占據宮腔面積明顯較單胎增大，易發生PAS[8]，如植入位置發生于子宮后壁，則產前漏診率更高，因此檢查雙絨毛膜雙胎時更應詳細詢問病史，仔細檢查胎盤以排除PAS。

本研究中，有11 例正常胎盤誤診為PAS。其中5 例誤診為胎盤粘連患者無剖宮產史，2 例有1次宮腔操作史；4 例為胎盤前置，1 例胎盤低置，5 例胎盤厚度＞5cm。當胎盤發生前置或低置時，伴有胎盤增厚和/或胎盤后方低回聲間隙消失等聲像圖改變，根據北京大學第三醫院產前胎盤評分量表標準[9]，3～5 分可診斷為胎盤粘連，而在本組誤診病例中應用≥3 分即診斷為胎盤粘連誤診率較高。章婷等[7]研究發現，胎盤后方間隙消失在PAS 的診斷中靈敏度高而特異度較低，易造成誤診。部分有剖宮產史患者術后子宮峽部瘢痕憩室形成，該處肌壁變薄，子宮峽部在孕晚期拉長變大形成子宮前壁下段，該處肌壁常出現異常菲薄甚至缺失，嚴重時發生子宮肌壁破裂，僅存漿膜；當再次妊娠時胎盤即使未在峽部瘢痕處種植，隨著孕周增加，當增大的胎盤達到子宮前壁下段時，超聲檢查常因胎盤后方肌壁異常變薄或消失而易誤診為胎盤植入。本組4例誤診為胎盤植入患者均有1 次剖宮產史，胎盤附著于子宮前壁，1 例胎盤厚度＞5cm，3 例胎盤厚度≤5cm；產前超聲檢查因子宮前壁肌壁菲薄而誤診為胎盤植入。2 例誤診為穿透患者均為前置胎盤，胎盤增厚，均有1 次順產史，產前超聲于孕晚期見宮旁及前壁下段胎盤后方子宮肌壁內靜脈迂曲擴張并突向膀胱面而導致正常子宮肌壁回聲缺乏，迂曲擴張靜脈血管并發生囊袋狀改變而深入胎盤后方和胎盤小葉間，易與PAS 患者胎盤后方豐富紊亂的滋養動脈血流及胎盤內腔隙混淆而誤診為胎盤穿透。在11 例PAS 誤診病例中，7 例（63.64%）有胎盤前置或低置，8 例（72.72%）胎盤增厚。因此在臨床工作中，對有前置或低置胎盤且伴胎盤增厚患者需結合病史及超聲多種聲像圖表現綜合分析，不可盲目診斷為PAS。

PAS 超聲漏診和誤診還與檢查醫師對疾病的認知和檢查經驗有關[10]，經驗豐富與經驗較少的超聲醫師對相同聲像圖的解讀不同，導致疾病檢出率不一致。

總之，PAS 患者可于圍產期發生不可預計的風險，如子宮出血、破裂、休克、子宮切除甚至死亡等。PAS 不僅在有剖宮產史、前置胎盤、胎盤增厚、胎盤內多發腔隙的患者中發生，也可以在無剖宮產史但有其他高危因素如胎盤面積過大、胎盤內小腔隙的患者中出現。產前明確診斷并動態監測病情，有利于臨床選擇合適的分娩時機及方式，減少并發癥發生。超聲醫師要努力提高對該病的認識，在產前超聲檢查時應仔細詢問病史，詳細檢查胎盤位置、厚度及面積，觀察胎盤內腔隙情況、胎盤后方肌層厚度，并仔細分辨胎盤后方紊亂血流來源和頻譜形態，觀察胎盤局部形態，注意有無隆起等，并結合既往病史進行綜合分析，不能僅憑主觀臆斷或1 或2種超聲聲像改變即做出診斷。另外，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎因發生PAS 的風險較單胎妊娠高，尤其是合并體外受精胚胎移植術或伴其他高危因素者，需特別注意。對可疑胎盤植入者可結合磁共振檢查或母體血漿游離胎盤HPL mRNA、β-hCG mRNA或TF-P12 mRNA 濃度檢測[11]，以便于明確診斷。