疲勞對慢性阻塞性肺疾病患者急性加重影響的前瞻性隊列研究

方紫妍，李雪兒，楊雪凝，柳靜，楊從艷，章鳳，Akimana Sandra，汪艷，張靜

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一類與有害氣體及有害顆粒引起的異常炎性反應相關的常見慢性肺部疾病。COPD以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征，可發展為呼吸衰竭等嚴重疾病，有較高的致殘率、病死率。我國COPD患者近1億，給家庭及社會造成巨大經濟壓力［1］。COPD急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）指COPD患者在短期內病情出現持續惡化（如呼吸困難、咳嗽或咳痰癥狀加重）并可能需要改變其基礎用藥方案的一種臨床狀態［2］，是導致患者預后不良甚至死亡的重要原因［3］。疲勞是主觀上自覺精神疲倦、困乏無力的一種不適感覺［4］，也是繼呼吸困難之后的COPD第二大常見異常臨床癥狀，但臨床對疲勞的相關研究遠不如呼吸困難，也常被護理工作所忽視［5］。有研究表明，疲勞與COPD患者的急性加重及預后密切相關［6-7］。本研究通過對COPD患者進行前瞻性研究，探討疲勞對AECOPD的影響，旨在為AECOPD的早期預測、疾病自我管理等提供更多參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法選取蚌埠醫學院第一附屬醫院、蚌埠醫學院第二附屬醫院、蚌埠市第三人民醫院于2019年3月至2020年10月收治的COPD患者597例。納入標準：（1）達到“COPD全球倡議最新指南診斷標準”［8］中“COPD穩定期”診斷標準的患者；（2）經治療后已出院，并能接受長期隨訪；（3）無語言、意識障礙，能夠理解、配合并自愿參與本研究。排除標準：（1）預計總生存期<12個月；（2）合并嚴重肝、腎功能不全、心腦血管疾??；（3）研究期間失訪或死亡；（4）臨床、隨訪資料不完整。本研究經蚌埠醫學院倫理委員會審核批準，批號［2020］第053號，患者及其家屬均知情同意。

1.2 資料收集

1.2.1 調查方法 由有經驗的醫師記錄入院患者基本情況，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、合并癥、吸煙史（有吸煙史：一生中吸煙時間連續或累計達 6 個月或以上；無吸煙史：一生中吸煙時間連續或累計不超過6個月，或吸煙時間雖累計超過 6 個月但本研究開始時已連續 2年未吸煙）、家庭月收入等一般資料；測量患者肺功能，記錄第一秒用力呼氣量占其預計值百分比（FEV1%），使用六分鐘步行距離測試（6MWD）評估患者運動能力。

1.2.2 AECOPD診斷標準 有COPD病史患者出現如下癥狀，即可診斷為AECOPD：氣促突然加重，伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加，痰液顏色和/或黏度改變以及發熱等癥狀超過日常變異范圍［2］。

1.2.3 疲勞量表（FS-14） FS-14由英國學者WONG等［9］研發，用于測量社區或臨床患者疲勞程度。FS-14含軀體疲勞和腦力疲勞2個維度，共14個條目，每條目采用0～1分的兩級評分方式（軀體疲勞最高8分，腦力疲勞最高6分）；各條目評分累加為量表總分，最高14分；總分≥5分提示患者存在疲勞癥狀，分值越高表示疲勞越嚴重［10］；Cronbach's α系數為0.88～0.90。

1.2.4 BODE指數 BODE指數由CELLI等［11］于2004年提出，其通過結合體質指數（BMI）、FEV1%、改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）和6MWD，綜合評價患者的營養狀況、氣道受限程度、呼吸困難程度和運動能力，已有研究證實其對患者肺功能的預測效果優于單一指標，是一種新型全面的肺功能評估方式［12-13］。計分方式：（1）BMI≤21 kg/m2計1分，反之計0分；（2）FEV1%≥65%計0分，50%～64%計1分，36%～49%計2分，<36%計3分；（3）mMRC評分≤1計0分，評分為2計1分，評分為3計2分，評分為4計3分；（4）6MWD結果≥350 m計0分，250 m～349 m計1分，150 m～249 m計2分，≤149 m計3分。BODE指數總分0～10分，共分4級，1級：0～2分；2級：3～4分；3級：5～6分；4級：7～10分，BODE指數越高說明患者預后越差。

1.2.5 醫 院 焦 慮 抑 郁 量 表（HADS） HADS由ZIGMOND等［14］于1983年制訂，包括焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）2個分量表，用于評估患者的焦慮和抑郁癥狀。每個分量表含7個條目，每條目計0～3分，各條目評分累加為量表總分，最高21分，分值越高說明患者焦慮/抑郁癥狀越嚴重。評分標準：總分0～7分，無焦慮/抑郁癥狀；總分8～10分，有輕度焦慮/抑郁癥狀；總分11～14分，出現中度焦慮/抑郁癥狀；總分15～21分，出現嚴重焦慮/抑郁癥狀。HADS的Cronbach's α系數為0.91，靈敏度≥0.80，特異度≥0.80，各分量表內部一致性及重測信度較高［15］。

1.2.6 隨訪 通過醫院出院管理科，對已達穩定期并出院的患者進行電話或社區上門隨訪并記錄相關資料，對AECOPD患者于出院1個月后進行隨訪，確認其達到穩定期后再納入本研究。每3個月對納入研究的患者隨訪1次，跟蹤隨訪1年，第4次隨訪截止日期為2021年11月。

1.2.7 COPD評估測試量表（CAT） CAT由JONES等［16］于2009年提出，用于評估COPD患者的自我癥狀和生活質量，能全面反映患者出院后與健康相關的生活質量。CAT包括咳嗽、咳痰、胸悶、運動耐力（如爬坡或上樓的感覺）、日常運動（如家務活動）、情緒（如離家外出時的信心程度）、睡眠、精力8個條目，每條目評分為0～5分；各條目評分累加為量表總分，最高40分。CAT總分越高表明患者生活受COPD影響越嚴重：0～10分表示輕微影響；11～20分表示中等影響；21～30分表示嚴重影響；31～40分表示非常嚴重影響。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料分析采用Wilcoxon W檢驗。采用多因素Cox比例風險回歸模型分析探究疲勞與AECOPD的關系，以受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估疲勞對COPD患者發生急性加重的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疲勞組與非疲勞組一般資料及臨床資料比較 經納入標準與排除標準篩選并剔除失訪病例后，最終納入550例患者。根據疲勞評分得出患者是否存在疲勞癥狀，以“患者是否存在疲勞癥狀”進行分組，共得疲勞組患者416例（75.6%），非疲勞組患者134例（24.4%）。兩組吸煙史、過去1年AECOPD發生次數、BODE指數、HADS-A評分、CAT評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1～2。

表1 疲勞組與非疲勞組一般資料比較Table 1 Comparison of general demographics between COPD patients with and without fatigue

表2 疲勞組與非疲勞組臨床資料比較〔n（%）〕Table 2 Clinical characteristics between COPD patients with and without fatigue

2.2 過去1年AECOPD發生次數<2次的患者與過去1年AECOPD發生次數≥2次的患者軀體疲勞、腦力疲勞評分比較 過去1年AECOPD發生次數≥2次的患者軀體疲勞評分為（5.4±2.0）分、腦力疲勞評分為（4.8±1.1）分；過去1年AECOPD發生次數<2次的患者軀體疲勞評分為（2.9±1.8）分、腦力疲勞評分為（3.6±1.4）分。兩者軀體疲勞（t=12.900）、腦力疲勞（t=7.575）評分比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3 AECOPD影響因素的Cox比例風險回歸分析及ROC曲線分析 以是否發生AECOPD為因變量（賦值：有=1，無=0），以FS-14評分及2.1中兩組比較差異有統計學意義的指標（吸煙史、BODE指數、HADS-A評分、CAT評分）為自變量（賦值見表 3），進行多因素 Cox 比例風險模型回歸分析，結果顯示FS-14評分、BODE 指數和HADS-A 評分是AECOPD的影響因素（P<0.05）。分別調整吸煙史、BODE指數、HADS-A評分、CAT評分等變量后，FS-14評分仍對AECOPD具有預測意義，且疲勞患者較非疲勞患者在過去1年AECOPD 發生率增加約10.5 倍（P<0.01），見表 4。ROC曲線分析結果顯示，FS-14評分預測COPD患者發生急性加重的ROC曲線下面積為0.826，靈敏度為85.2%，特異度為 65.4%，約登指數為0.506（P<0.01），顯示疲勞是影響AECOPD發生的獨立危險因素，見圖1。

表3 COPD患者發生急性加重影響因素的自變量賦值Table 3 Independent variable assignment of influencing factors of acute exacerbation in patients with COPD

表4 COPD患者發生急性加重影響因素的多因素Cox比例風險回歸模型分析Table 4 Cox proportional hazard regression of factors influencing acute exacerbation in patients with COPD model analysis

圖1 FS-14評分預測COPD患者發生急性加重的ROC曲線Figure 1 ROC curve of fatigue predicting the acute exacerbation in COPD

3 討論

COPD病程較長，病情易遷延，且AECOPD會導致患者致殘率、病死率上升。近年來我國COPD發病人數逐年上升，給患者及家庭、社會帶來沉重負擔［17］。AECOPD的發生對COPD患者的預后具有明顯的負面影響，包括導致患者肺功能下降、危害患者健康、迫使患者減少身體活動、增加家庭經濟負擔［18-20］。我國目前對COPD患者急性加重再入院的影響因素研究較少，國內研究顯示COPD患者1年內急性加重再入院率為41.9%～88.8%［21-22］。國外研究顯示COPD患者1年內急性加重發生率為31.3%［23］。本研究中COPD患者的急性加重發生率較高（81.1%，446/550），可能因為本研究多數患者未能做到定期到社區、醫院復診，結果造成疾病控制不及時。通過分析AECOPD發生的影響因素，能有效預測疾病發生［24］，可降低患者因病情急性加重而再入院的風險。

研究表明疲勞是誘發AECOPD的一個重要因素，COPD患者將疲勞描述為一種“全身疲勞”［25］或“能量耗盡”的感覺［26］，其不僅會限制患者的日?；顒樱€會對患者健康狀況產生重大影響。目前對COPD患者的研究常忽略疲勞這一指標。另有研究表明，COPD患者的疲勞發生率在17.0%～95.0%［27］。本研究中COPD患者疲勞發生率較高（75.6%，416/550），可能與本研究納入患者的平均年齡較大有關。本研究結果同時表明FS-14評分、BODE指數、CAT評分與AECOPD的發生相關，其中患者的疲勞狀況與AECOPD的發生存在強關聯，這也提示疲勞是誘發AECOPD的一個重要因素。

有研究發現疲勞與呼吸困難、AECOPD存在強關聯［28-29］，是影響COPD患者日?；顒雍蜕钯|量的重要因素。另有研究顯示，疲勞可以有效預測患者的住院風險和住院時間［12］，且疲勞程度的加重對患者的生活質量、健康狀況及心理均有嚴重的負面影響［30］。而國內關于疲勞對AECOPD的預測價值研究較少。本研究結果顯示AECOPD發生次數較高的患者軀體疲勞、腦力疲勞的程度更重。同時BODE指數與疲勞的發生率呈正相關，患者BODE指數越高則疲勞發生率越高。疲勞預測COPD患者發生急性加重的ROC曲線下面積為0.826，靈敏度為85.2%，特異度為 65.4%，約登指數為0.506。因此對患者疲勞癥狀的監測有利于醫護人員早期、準確地預測AECOPD的發生，從而進行早期干預。

綜上所述，疲勞癥狀在COPD患者中非常普遍，是AECOPD發生的預測因素。疲勞癥狀的監測方便、快捷，且患者可居家自我完成。臨床上可根據患者疲勞癥狀評分來預測COPD患者病情，為臨床防治工作提供參考。

作者貢獻：方紫妍負責數據整理、文章撰寫及修訂；李雪兒、楊雪凝、Akimana Sandra負責資料收集整理、統計學處理；李雪兒、楊雪凝、柳靜、楊從艷、章鳳、汪艷負責研究對象隨訪和資料收集；方紫姸、張靜負責研究設計、文章構思；張靜負責文章整體質量的監督、修訂、審校。

本文無利益沖突。