DRG用于醫療機構績效考核模式研究綜述

石晶 日照市中心醫院

引言

隨著我國按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Group，DRG）醫保支付方式改革試點工作的快速推進，醫改工作進一步被推入“快車道”。作為醫療機構結算資金的主要來源，醫保支付方式對醫療機構的發展具有十分重要的導向作用。DRG醫保支付方式的實施，促使各醫療機構必須重新建立與之相適應的績效考核制度和薪酬制度，以緩解病種成本帶來的壓力，滿足醫院發展模式轉型的需要。許多醫院已經開始在本院的績效考核分配制度中融入DRG因素。為及時了解當前國內各醫療機構對DRG績效考核分配模式的實踐，本文對國內相關研究進行查閱、整理以及系統性的分析，為醫療機構績效分配改革提供參考與建議[1]。

一、當前我國醫療機構績效考核分配模式的現狀

目前，我國醫院常用的績效考核分配模式有收支結余導向的績效考核模式、平衡計分卡績效考核模式、RBRVS績效考核模式。

（一）收支結余導向的績效考核模式

收支結余導向的績效考核模式是以科室收入減去支出為基礎，然后按照比例提取一定數額的科室績效薪酬總額，再由科室內部進行二次分配的績效核算方式[2]，即科室績效=（科室收入-科室支出）×計提比例。該績效考核模式自20世紀90年代起被廣泛地應用在醫院的績效管理中，并取得了較好的激勵效果。一是能夠將醫務人員的自身利益與醫院收入相關聯，充分調動醫務人員的積極性，推動醫院的發展。二是在關注收入的同時，注意成本的控制，幫助醫院節省開支。但是這種模式也存在一定程度的弊端。一是不能全面體現不同醫療活動在勞動強度、風險難度及技術含量等方面的差異，導致績效管理有失公平。二是側重于對經濟效益的追逐，粗放式的增收模式很可能會導致“大處方”等過度醫療現象的出現。

（二）平衡計分卡績效考核模式

平衡計分卡績效考核模式是指醫院從經濟效益、就醫流程、患者滿意度和醫院的宏觀發展目標這四個維度建立績效考核體系。醫院對每一個維度設立指標并賦值，每月根據各科室具體指標的考核結果，將預算績效總額分配至各科室，即科室月度績效=醫院月度績效預算總額×科室得分/醫院總得分。這種績效考核模式使醫生的績效獎金不再與科室的經濟效益密切相關，具有針對性和引導性強的優點，可以讓員工將自身的職業追求和醫院的長遠發展聯系起來[3]。但該方式涉及指標數量多，存在指標選取難、權重賦值難、實施難度大、實施成本高、考核機械化等缺陷，而且考核指標未涉及的方面也往往易被醫務人員忽視，導致醫療活動在質量和安全方面存在一定的隱患。

（三）RBRVS績效考核模式

RBRVS績效考核模式是以醫療收費項目為核算基本單位，依據醫務人員在項目中的參與度為其設定判讀點值、執行點值、協作點值，從而形成醫療收費項目點值庫，各科室依據參與完成的醫療收費項目點值總量分配月度績效的績效考核模式，即某科室當月績效=醫院月度績效預算總額×Σ科室參與醫療服務項目點值/Σ全院醫療服務項目點值[4]。該績效考核模式考慮了醫務人員的技術投入、風險程度等因素，能夠很好地體現醫務人員的勞動價值；同時與醫療收費項目相關聯，具有較強的行為引導作用。但因以收費項目為基礎，無法定義不收費項目的點值；僅關注工作量，未對醫療服務質量予以約束等問題，導致該模式在實際管理中也出現難以避免的缺陷。

由此可以看出，隨著醫保支付方式的轉變，現有的績效考核模式已經不能完全滿足醫院管理與發展的需要，因此，醫院績效考核模式需要融入新的因素加以創新優化。

二、DRG用于績效考核分配的主要模式

通過對已有研究的分析與匯總，DRG與現有績效考核模式的結合方式主要有以下幾種：

（1）直接用于計算科室工作量。直接選用以DRG病種為基礎的DRG相關指標替代RBRVS績效考核方案中以診療服務項目為基礎的“相對點數”指標，對科室工作量進行衡量。如吳波、陳鋒等人的研究主要將DRG方法用于計算臨床醫療組的工作量，即臨床醫療組以DRG權重值為基礎進行工作量維度的考核[5]。

（2）與RBRVS相結合，用于考核科室工作量。在原有以醫療服務項目為基礎的工作量績效分配方案的基礎上，引入DRG關鍵指標對醫療質量的考核予以補充，構建“原有診療項目+DRG績效”的核算模式。如韓傳恩在其研究中指出，DRG指標考核可以首先用于醫療病房單元，即在其原有考核要素的基礎上，先拿出其20%的績效模塊應用DRG進行考核；該考評體系可選擇使用DRG總權重、CMI、低風險死亡率、CMI校正平均住院日、有效DRG組占比等指標替代出院人次、平均住院日等傳統評價指標[6]。仇嬡雯等人的研究建立了“臨床績效薪酬=（工作項目數量×項目績點×項目績效單價+DRG績點×DRG績效單價-可控成本）×關鍵績效指標（KPI）考評百分比±其他考核項目”的績效方案，其中，DRG績點=（病例組合指數得分+DRG權重得分）×60%+（費用消耗指數得分+時間消耗指數得分）×30%+死亡率得分×10%[7]。楊琪等人的研究主要通過將DRG總量引入RBRVS績效考核方案，綜合衡量科室收治患者的數量及疑難危重程度，即科室績效=RBRVS項目點值×數量+（Σ病例組RW×出院人次）×績效單價；同時，根據科室性質不同，按不同的權重占比，將醫院績效獎金總量在RBRVS績效和DRG績效進行把控：針對內科科室，RBRVS績效與DRG績效可按7∶3進行分配；針對外科科室，該比例可采用9：1[8]。

（3）以病種成本核算為基礎，用于計算科室績效。很多醫院在績效方案中引入病種成本，以其核算為基礎，計算醫保支付數與病種成本的差額，將其直接作為臨床科室績效獎金進行分配；或者用于衡量病種價值納入績效考核。例如彭丹丹在其研究中，建議將DRG病種成本核算與管理關鍵指標（KPI）相結合，構建“臨床科室績效獎金=∑（病人全自費費用+先自付費用+醫保DRG支付費用-DRG病種成本）×臨床科室獎金系數×KPI%”的績效分配方案[9]。馬忠凱[10]、張濤等[11]人的研究，以價值積分形式，從診療項目工作量、項目所承擔風險系數、難度系數、病種風險的難度級別、各類消耗成本控制情況等維度，構建包括業務量、醫療項目價值、病種價值、會診價值、工作時間價值和科教價值的工作量績效激勵分配獎勵制度。

（4）以DRG病種費用為基礎，用于計算病種分值績效。如何秉璋等人的研究，在DRG的基礎上構建出病種分值績效分配模式。即以DRG病種診斷編碼為參考，結合醫院實際，確定基準病種并篩選有關病種；然后以“各病種次均醫療總費用與基準病種次均醫療總費用的比重”衡量各病種分值，綜合在考慮醫療機構病種結構、功能定位等因素的基礎上確定權重系數，計算出各科室病種總分值；再者，根據以往年度醫院績效工資總額和科室病種分值情況，計算出住院病種分值系數；最后，以核算出的住院病種分值系數和科室病種分值總額的乘積作為該科室的病種分值績效工資。

（5）直接用于績效評價，作為全面質量考核的一部分。選取醫保DRG支付指標納入關鍵績效指標或綜合考核中，實現從醫療質量、服務效率、服務能力三個維度進行績效評價，從主要關注業務量向綜合考核業務量、技術難度、風險水平、資源消耗等方面轉變，建立新醫保支付方式下的績效考評體系。例如陳馳昂等人的研究，在傳統的績效考核指標體系中，引入“CMI增速”和“DRG均次費用增速”兩項指標，替換原有的“統籌總額”和“出院人數”指標，以符合醫保支付方式轉換的需要。兩個指標具體核算如下：CMI增速=（當月實際CMI值-上年度CMI值）/上年度CMI值，該指標為正向績效指標，即結果為正值則按CMI增速獎勵分，為負值則扣分；DRG次均費用增速=（當月科室實際總費用-按DRG支付科室總費用）/按DRG支付科室總費用，該指標為負向績效指標，即-5%＜增速＜5%則不獎不扣，＞5%則按實際DRG費用差值扣分，＜－5%則獎分。

（6）綜合應用于計算科室工作量與績效考核中。選取適宜的DRG指標，分別應用于科室工作量考核、全面質量考核中。如在焦貴榮的研究中，其構建出基于DRG付費的公立醫院內部績效管理體系，并將該體系應用于績效分配方案中。該績效管理體系由工作量考核、運營考核、KPI考核三部分組成，其中工作量考核選取“DRG病例權重”衡量科室的工作量，即工作量評價=∑（某DRG病例權重×某DRG病例數量），可共用于醫生組和護理組；運營考核主要考核科室DRG病組成本，即運營考核得分=∑（某DRG病組運營考核得分×某DRG病組病例數量）/DRG病組病例總數量，某DRG病組運營考核得分=DRG病組成本目標值/當期DRG病組成本，醫師組和護理組分開考核；KPI考核分別從財務、內部流程、學習與成長三個維度選取DRG指標替代傳統指標，其中財務方面選取費用消耗指數、內部流程方面選取時間消耗指數和中低風險組死亡率、學習與成長選取DRG組數和CMI值，以實現對科室醫療服務質量、醫療服務安全等內容的考核。

三、討論與建議

在醫保支付方式轉變的當下，建立基于DRG付費方式的績效考核模式勢在必行，是現代醫院績效改革研究的新方向。從目前各醫院DRG用于績效考核的實踐情況來看，雖然應用的方法和側重點略有不同，但是在不斷深入探索的過程中均面臨著諸多困難。主要難點有以下幾個方面：

（一）夯實病案等基礎建設

DRG績效考核模式的建立，不是單純的績效分配方案的調整，而是需要醫療機構完善病案、成本、信息等基礎建設。

（1）加強病案質量管理。DRG實際上是建立在患者病案首頁相關信息內容的基礎上的一種管理模式，其質量直接決定分組數和各指標值的高低，進而影響DRG績效考核方案的效果。因此，加強病案首頁質量監管，嚴格把控病案質量顯得至關重要。

（2）實現病種成本核算。病種成本的核算本身就是醫院成本管理的一個難點。目前全國真正實現項目成本核算的醫院屈指可數，實現病種成本核算的更是少之又少。即使病種成本可以獲得，對其準確性和公允性也存在質疑。這不僅增加了DRG病種成本績效考核模式落地的難度，也增加了DRG績效考核改革的阻力。所以，醫院必須逐步完善成本核算工作，努力提高成本數據的準確性。

（3）完善信息化建設。DRG付費模式下病案首頁數據的上傳與提取、醫院病種成本的核算、臨床路徑的管理，以及績效核算中對各部門數據信息的收集、整合與反饋，都需要依靠各個信息系統予以完成，并通過信息平臺實現數據的互聯互通。因此，在DRG績效改革過程中，要強化醫院信息化建設，完善對績效信息數據的標準化建設，以提升醫院績效管理工作開展的效率。

（二）規避DRG績效管理盲區

盡管DRG是一種較為科學、客觀的管理工具，能夠很好地對疾病的復雜程度、醫療服務效率等進行評價，但是不能反映藥物治療的技術含量、醫務人員在辨證論治中的勞務價值，所以其并非適用于所有學科專業，例如以藥物治療為主的內科、中醫科DRG權重低，績效得分較少。所以如何兼顧外科和內科之間的公平性，是DRG績效考核模式中亟待解決的問題。同時，DRG如何應用于醫技科室、門診科室仍是研究的空白地帶。建議醫療機構在績效改革中開展階段性探索。

結語

總而言之，在新醫改背景下，如何充分發揮績效考核的引導與激勵作用，既保障醫改政策的落地，又促進醫院發展的可持續，是績效改革的重點與難點。雖然本文列舉了諸多DRG應用于績效考核分配的模式，但是因各家醫療機構的情況各不相同，在進行績效改革時，應從自身實際出發，選擇合適的方法，經過必要的本土化和動態調整，制定出本院專屬的績效考核方案。