醫保基金全面預算績效管理方式的完善途徑

崔建平 宣城市宣州區城鄉居民醫療保險服務中心

引言

醫保基金全面預算績效管理工作涵蓋內容眾多，該工作模式主要是依據國家醫療衛生事業發展需要，以解決醫療建設現狀中面臨的困境為目標而出臺的一系列政策與指導方案。再加上醫保基金是我國醫療保健衛生服務工作開展的關鍵構成，是助推醫療防范管理的切實保障，特別是在如今醫療建設力度逐步加大的環境中，如果依舊忽視績效管理和醫療風險防范，必定會出現各種各樣的問題，從而影響正常的醫療衛生工作開展。因此，在全國范圍內應逐步構建全面預算績效管理格局，實現醫保基金管理“高效、管用”的目標。

一、醫保基金全面預算績效管理的必要性

縱觀我國醫保制度的發展歷程，雖然“全民醫保”的推行如今已經能夠解決大部分群眾的看病就醫問題，但是依舊迎來了許多挑戰和承受著較大壓力。尤其是隨著新一輪的機構改革推行，對醫保部門展開了職能方面的整合，也涌現出大量多樣化的醫保管理目標。要如何不斷滿足群眾日漸提升的醫療健康需求，找準相關指標和參數構建科學有效的醫保基金預算績效評價體系，顯得尤為必要。在《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中，明確提到了要科學編制醫保基金收支預算，加強預算執行監督，全面實施預算績效管理[1]。這一意見也為我國醫保事業的改革與發展明確了目標。

此外，醫保基金全面預算績效管理也是推進醫保治理體系與治理能力現代化的必然要求，更是深化醫保改革，構建可持續、多層次醫保體系的關鍵；是提高管理水平、優化醫療公共資源、節省公共支出成本、增強醫保公共服務能力的必要措施；是夯實醫保領域相關政策落實到位的基礎保障[2]。所以，醫保基金績效管理需要明確以人民健康為核心目標，遵循“以收定支，收支平衡”的原則，依據各統籌地區的經濟發展水平、基金承受能力，優選具有指導性、科學性的指標，構建考核易執行、評價結果易應用的績效管理體系。

二、醫保基金全面預算績效管理的主要內容

在完善醫保基金管理方式的過程中，要對主要內容進行精準把握。

第一，醫保基金管理推行精細化管控，以中長期平穩發展為目標，依據不同統籌地區的醫保基金管理情況展開分析，全面把握好平衡性情況，依據醫保基金預算績效管理中存在的困境，進行合理規劃控制。

第二，職工醫保基金配置結構與全面預算績效管理存在一定聯系，該項工作開展中一定要結合現實情況科學規劃，才能最大程度凸顯出工作價值。同時，在工作開展過程中，還需要加強預算績效管理執行與醫保保險資金的合并，進而降低績效管理難度。此外，全方位了解城鄉居民醫保籌資標準，分析滯后原因，進行有效規范。

第三，在醫保基金績效管理中，參保人員首診制度的建立極為關鍵，在實務工作中，需要結合現實情況助推醫保基金全面預算績效管理工作的開展，并且要對醫保基金運作情況進行合理控制。

三、醫保基金全面預算績效管理中存在的問題

目前，我國醫保基金管理方式與全面預算績效管理的要求還存在不小差距，進一步完善基金管理方式尤為迫切，最基本的工作則是要清楚認識到目前醫保基金預算績效管理中存在的問題：

（一）精算平衡對全面預算績效管理形成的影響

醫保基金的精算平衡主要以中長期平衡為目標，所以會給統籌地區的醫保基金運作管理留下充足空間，不管是當年醫保基金的赤字還是結余，都不會違背中長期平衡原則。基于精算平衡背景，我國各地區醫保基金運行表現出極度不均衡的情況，部分地區的醫保基金存在低效、無效、閑置、浪費等情況[3]。同時，精算平衡也加劇了各地區設定醫保基金績效管理目標的不確定性，嚴重影響醫保基金全面預算績效管理工作的推進。

（二）職工醫保基金配置結構提高預算績效管理難度

在職工醫保基金中，個人賬戶有著顯著的縱向積累屬性，執行預算績效管理的難度非常高；生育保險與醫療保險基金全面合并，但生育險基金普遍存在跨年度申報與支付的情況，所以無形中也提高了醫保基金全面預算績效管理工作的難度。

（三）城鄉居民醫保籌資標準確定較為滯后

城鄉居民醫保個人賬戶繳費大部分在上一年度的第四季度開始，然而政府補助水平通常要在“兩會”后確定，所以造成各地區無法遵循“以收定支”的原則確定醫保基金年度管理目標，對預算績效管理而言形成了一定的不確定性。

（四）醫保基金預算績效管理經辦能力較弱

如今我國異地就醫即時結算正在加速推進，但是首診制度并未建成，所以會因為異地就醫即時結算而徒增各地區醫保基金支出的不確定性，影響醫保基金預算績效管理。同時，各統籌地區組建的醫保經辦管理機構還存在不同程度的人員短缺、專業水平較低等情況，難以達到全面預算績效管理的工作要求[4]。

四、完善醫保基金全面預算績效管理方式的相關措施

（一）樹立醫保基金全面預算績效管理意識

醫保基金預算績效管理工作內容眾多，如此能促使管理效用及實際價值全面展現，因此一定要強化認知，樹立并創新全面預算績效管理意識，如此一來便能通過優化績效管理制度和模式，有效提升全面預算績效管理的工作質量，從而為后續工作開展夯實基礎。此外，在醫保基金管理中加強全面預算績效管理，一定要做好宣傳工作，面向相關工作人員開展教育培訓活動，樹立全體人員的預算績效管理意識，確保醫保基金相關政策文件落地生效，而且要全面學習且有機結合醫保基金目前研究現狀，加大研究力度，不斷轉變績效管理理念。基于此，還要從政策導向、理念創新等維度全面優化，全面融入績效管理模式，保證管理效能最大程度體現[5]。

具體來講，首先，要強化對中央、省級、財政部門的政策文件的轉化研究，通過觀念意識層面的轉變，提高對各級醫保部門對預算績效管理工作的關注度。其次，要求精準把握好預算績效管理的理念與政策導向，在醫保各項業務工作中全面融合預算績效管理意識，并加強自身的績效管理意識。最后，在預算管理、業務管理的全過程中滲透績效管理理念、方法及工作要求，逐步形成“有績效、比績效、用績效”的工作格局。

（二）強化醫保基金全面預算績效的目標管理

醫保基金全面預算績效管理包含的工作內容眾多，如果未依據實際情況進行科學把控，則會產生一系列負面影響，導致多類工作難以協調控制，進而影響工作效果的提高，可見該項工作的系統性與復雜性。所以，為了最大程度上提高工作效果，一定要在加強思想認識的基礎上，做好規范性控制，明確預算績效管理目標，夯實醫保基金全面預算績效管理工作開展的基礎。

為了實現醫保基金全面預算績效管理目標，則要科學設定績效管理指標。鑒于醫保基金管理鏈條較長、環節眾多、利益覆蓋面極廣、管理層級差異性強的特點，在績效管理指標選取方面需要重視如下幾個內容：

第一，精準定位關鍵環節。醫保基金全面預算績效管理指標需要先處理好醫療保障的“四個內部關系”和“兩個外部關系”，科學開展待遇保障、資金籌措、資金運行、醫保支付、基金監管等重要工作[6]。比如，設置參保率、住院率、門診就診率等一系列指標，與同級別地區展開比較，衡量當地參保繳費、待遇保障政策的公平性與適度性；在醫保基金監管工作環節中，設置醫藥機構檢查覆蓋率、違約金處罰數額變動等一系列指標，用于評估當地醫保監督管理工作的監察覆蓋情況；設置平臺網絡采購率、醫保藥品報銷支付比例等一系列指標，對藥品、耗材的價格保護、穩定供應成效進行評價，以期有效緩解患者就醫壓力。值得特別注意的地方在于績效評價過程中，要結合實際情況合理引進第三方評價機制，通過“好評+差評”的制度以及“內部+外部”評價結合的方式，對醫保服務質量進行評價，從而不斷提高醫療保障公共服務質量。

第二，指標選擇一定要“化繁為簡”。對績效評價指標的選擇，一定要以問題、目標、結果作為指引，對眼下最為關鍵的工作進行衡量與評價。所以，要從對目前大量的數據和指標進行精簡，找準各個指標間的內在關聯性。

第三，指標要保證綜合性。對不同地區的經濟發展水平、人均可支配收入、最低工資標準等一系列要素，選出綜合性指標，比如GDP、城鎮居民可支配收入等指標。

（三）加強醫保基金全面預算績效管理監控

在開展醫保基金全面預算績效管理工作時，為了保障績效管理效能最大限度發揮，一定要提高對多項工作內容的關注度，特別是績效管理監控體系的構建，唯有保證監控體系的有效建立，才能助推多項工作有效實施。所以，在全面監控開展前，一定要先了解清楚醫保基金預算績效管理體系，分析預算績效管理執行報告，強化預算績效管理工作的規范度與約束力，通過一系列手段保證醫保基金預算績效管理目標實現，并且要根據目標完成情況的偏離表現進行評判，制定出合理且有效的追究方案，引導醫保基金全面預算績效管理踏上正軌，避免受到多重因素的影響[7]。

具體來講，在對績效管理的監控中需要做好如下幾點：第一，加強預算執行進度監控。推行預算執行月度分析報告相關制度，增強預算執行約束力，提升預算執行效率。第二，對績效目標實現程度展開監控。推行醫保基金預算績效季度監控報告制度，并且依據年度績效目標，分析目標偏離問題和原因，采取針對性舉措進行糾偏。第三，對醫保基金運行風險展開監控。推行醫保基金運行分析制度，做好醫保基金中長期精算工作，建立基金運行的風險評估、預警、防范機制，構建相關制度保證收支平衡。此外，更要健全醫保基金精算報告制度，重點建設統籌地區醫保基金風險預警、防范、處理能力，對隱性風險予以研判，做好資金儲備與政策引導工作，最大程度提高風險應對能力。

（四）完善醫保基金全面預算績效考核與評價

在醫保基金全面預算績效管理工作開展過程中，績效的考核與評價十分關鍵，一定要提高重視程度，所以在該項工作推進中，需要關注醫保基金績效管理的執行表現，優化內部考核工作，完善績效考核、反饋相關機制的構建，對醫保基金預算績效管理中暴露出的問題進行及時處理，以目標、結果為導向進行評價，進而通過合理規劃控制形成約束力，確保醫療改革政策契合各項標準，也為醫保基金管理策略的優化形成指引。

預算績效管理中的考核與評價屬于后期工作環節，在開展過程中一定要重視協調把控，優選契合眼下形勢的管理方案。此外，在完善醫保基金管理方式的同時，還需提升醫保基金預算績效管理編制文件的合理性，以最大化發揮醫保基金社會效益為目標，從而加強協調控制工作，防范因為某個因素而影響工作價值的情況出現。

（五）科學合理運用醫保基金績效評價結果

雖然部分地區在醫保基金績效管理前期，為了保證工作能順利開展而更看重評價結果的公開，并沒有作出名次排列和實施獎懲。但隨著預算績效管理的全面實施，則要逐步提高對醫保基金績效評價結果的科學合理運用。

首先，多方共識必須達成。醫保基金預算績效管理并非僅僅是醫保部門的“單獨事務”，需要多方力量的協調合作。對績效評價信息進行共享和成果共用，能夠有效促進多方認識層面保持統一，實現機制完善和同步發展的目標[8]。

其次，用評價代替考核。大部分省級醫保基金管理工作主要內容為進行市級統籌、市區分級管理，所以指標設置會綜合考量不同地區的經濟發展水平、醫療資源發展水平的差異情況，在不同區縣開展績效評價，評價結果則不必進行刻板規定。

再次，加強各地溝通協調。利用相同績效指標對不同地區情況進行對比分析，有助于各地區明確認識到自身差距，為補齊短板指明方向，最大化發揮績效評價指引作用，將評價結果用在醫保支付方式改革、藥品耗材集中采購等各項實務工作中，能有效完善醫保基金支出結構與工作程序，從而逐步提高參保人員的滿意度。

最后，要組建一支精通績效管理的人才隊伍，全面提高人才隊伍的綜合素養與管理能力，保證醫保基金全面預算績效管理工作質量全面提高。

結語

綜上所述，醫保基金全面預算績效管理工作是目前我國醫保事業發展與改革的長期任務，創新與完善醫保基金管理方式，加大預算績效管理全面實施力度顯得尤為必要。因此，在如今醫保事業發展與改革背景下，需要對管理中遇到的問題清晰把握，始終堅持以問題、目標為導向，逐步強化績效管理理念、完善績效管理體系與創新績效管理方式，切實解決群眾就醫就診的難題，逐步實現醫保基金穩定健康運行的目標，促進我國醫療保障事業的高質量發展。