國醫(yī)大師李佃貴教授從“心之濁毒”論治慢性萎縮性胃炎※

劉小發(fā) 李佃貴 翟付平 楊 倩 郎曉猛 薛 瀅 高 穎

(1.河北省中醫(yī)院脾胃病一科，河北 石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學院研究生學院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；3.河北中醫(yī)學院研究生學院2022級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、數(shù)目減少消失，或伴有腸上皮化生、異型增生等為特征的慢性消化系統(tǒng)疾病[1]?，F(xiàn)在普遍認為，胃炎演變?yōu)槲赴┑囊话氵^程是：慢性淺表性胃炎→慢性萎縮性胃炎→胃黏膜腸上皮化生→胃黏膜異型增生→胃癌[2]。而胃黏膜腸上皮化生和異型增生被認為是胃癌前期病變，一直是消化學科的治療熱點及難點。

李佃貴教授是第三屆國醫(yī)大師，享有國務(wù)院政府特殊津貼專家，從事中醫(yī)脾胃病臨床、教學及科研工作50余年，學驗俱豐。李佃貴教授首創(chuàng)“濁毒理論”，并創(chuàng)新性提出從“心之濁毒”論治CAG，療效顯著?，F(xiàn)將李佃貴教授從“心之濁毒”治療CAG的學術(shù)思想介紹如下。

1 “心之濁毒”與CAG

關(guān)于“濁”和“毒”的認識，古代醫(yī)家多將其分而論之?！秲?nèi)經(jīng)》中“濁”多與“清”相對，從生理角度言，“濁”為水谷精微中的濃濁部分；從病理角度看，“濁”為病邪或病理產(chǎn)物的穢濁之性[3]?！岸尽笨蔀樗帤膺^盛稱為毒，亦可為六淫外邪過亢稱毒。李佃貴教授在繼承先賢學術(shù)精華基礎(chǔ)上結(jié)合自身感悟，創(chuàng)新性地從脾胃病凝煉出“濁毒理論”，應(yīng)用于臨床，用之頗驗。“心之濁毒”作為“濁毒”理論的重要組成部分，主要是從神智和情志兩方面探討。中醫(yī)學認為，心主神明，此神為狹義之神，指人的精神活動，包括思維、意識和情志活動等[4]。神智之濁毒可分為陰濁毒和陽濁毒，陰濁毒表現(xiàn)為記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、神識昏蒙，陽濁毒表現(xiàn)為神昏譫語、煩躁昏迷、打人毀物。心主神志功能失常，可表現(xiàn)為精神、意識、思維活動的異常；心氣血不足，影響心神，表現(xiàn)為失眠、多夢、健忘；熱擾心神，表現(xiàn)為煩躁、譫語，甚至昏迷；痰火擾心，神志昏亂，表現(xiàn)為狂躁不安、登高而歌。與之相對，情志之濁毒也可分為陰濁毒和陽濁毒，陰濁毒可因大憂、大思、大悲產(chǎn)生，陽濁毒可由大怒、大恐、大驚引起[5]。人的神智及情志變化與氣血運行息息相關(guān)。生理狀態(tài)下，精神內(nèi)守，保持“清靜”狀態(tài)，氣血運行有序，臟腑肌膚腠理功能正常，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”。若出現(xiàn)情志濁毒則會導(dǎo)致氣血運行失常，津液水濕失于運化，百病生于氣，氣有余則生火，火為熱之極，火熱之極則生毒，七情內(nèi)傷，郁而生痰，痰濁瘀血內(nèi)生，形成新的致病因素，久之變?yōu)闈岫?。而神智及情志傷人，除損傷相應(yīng)臟腑外，與心的關(guān)系最為密切，故“心之濁毒”還包括各種病因病機變化過程中影響到心的一系列表現(xiàn)。

李佃貴教授結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典及臨床所見，認為構(gòu)成并影響“心之濁毒”的主要因素為情志因素。情志過極有害五臟，在脾胃上表現(xiàn)為4個方面。其一，思則傷脾，脾氣受損，運化不利，氣機阻滯，宿食停滯，胃失和降，出現(xiàn)噯氣、呃逆等癥狀；痰濁內(nèi)生，痰氣交阻出現(xiàn)嘔吐、噎嗝等；氣機郁滯，通降失常，出現(xiàn)便秘等。其二，怒則傷肝，肝木克土，橫逆犯胃，胃失和降，出現(xiàn)胃脘痛；橫逆犯脾，運化失常，出現(xiàn)瀉泄；肝失疏泄，氣機不暢，出現(xiàn)痞滿；痰濁內(nèi)生，挾痰上逆，出現(xiàn)呃逆；肝郁日久，化火傷陰，出現(xiàn)嘔吐吞酸。其三，悲則傷肺，子病犯母，肺失宣肅，通調(diào)水道功能失調(diào)，津液不能下達，大腸失于濡養(yǎng)，水津不足發(fā)為便秘。其四，恐則氣下，驚恐傷腎，出現(xiàn)水濕內(nèi)蘊，濕邪困脾，驚則氣亂，氣化失司，腎陽不足，累及脾陽，出現(xiàn)腹痛、瀉泄等。總之，“心之濁毒”蘊結(jié)于機體，阻滯氣機，濕熱中阻，夾痰夾瘀，耗氣傷陰，變生他病，導(dǎo)致腸上皮化生及異型增生，甚至癌變。

2 從“心之濁毒”論治CAG

關(guān)于CAG的中醫(yī)辨證論治，《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009,深圳)》[6]中為分六型論治，具有很強的實用性。李佃貴教授在臨床實踐中，在《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見(2009,深圳)》的基礎(chǔ)上，提出了濁毒內(nèi)蘊證?！靶闹疂岫尽弊鳛橐粋€重要的病機作用于CAG“炎—癌”轉(zhuǎn)化過程的多個環(huán)節(jié)，在治療中尤為重視?！靶闹疂岫尽毙纬傻倪^程中，情志刺激導(dǎo)致人體氣機逆亂，從而引起水濕、痰飲、瘀血等，因此臨床除治療相關(guān)癥狀外，尤應(yīng)重視“心”的治療。對此，李佃貴教授根據(jù)臨床經(jīng)驗創(chuàng)立了化濁解毒養(yǎng)心方，并臨證加減。

2.1 化濁解毒養(yǎng)心方 化濁解毒養(yǎng)心方由百合15 g、生地黃15 g、黃連15 g、梔子15 g、麥冬15 g、五味子15 g、檀香6 g、當歸15 g、茯苓15 g、合歡皮15 g、刺五加15 g共同組成。方中百合性寒味甘，入心、肺經(jīng)，具有養(yǎng)心安神、養(yǎng)陰潤肺之功，對由心肺陰虛諸不足引起的心悸、恍惚、失眠等癥狀具有較好的治療效果。生地黃性寒味甘，入心、肝經(jīng)，具有清熱涼血、除煩止血之功，用于熱入心營、邪傷心陰等引起的神昏、發(fā)斑等癥狀。百合、生地黃二藥合用，可達養(yǎng)陰清熱、安神寧心之功。黃連性寒味苦，入心、肝經(jīng)，具有瀉火解毒、清熱燥濕之功，用于心經(jīng)受熱、邪毒侵擾引起的心煩不寐、心悸不寧，《本草備要》載其可“入心瀉火，鎮(zhèn)肝涼血，燥濕開郁”。梔子性寒味苦，入心、肺經(jīng)，具有瀉火除煩、涼血解毒、清利濕熱之功，用于濕熱導(dǎo)致的熱病心煩、目赤腫痛癥狀。黃連、梔子二藥共用，清心除煩，瀉火解毒。麥冬性微寒味甘，入心、肺經(jīng)，可清心除煩，養(yǎng)陰潤肺，瀉熱生津，亦有鎮(zhèn)靜、催眠等作用，《本草衍義》載其“治心肺虛熱”。五味子性溫味酸甘，入心、肺經(jīng)，具有補腎寧心、收斂固澀及益氣生津等作用，用于心陰不足、心神失養(yǎng)導(dǎo)致的心悸、失眠多夢等，亦用于氣不足導(dǎo)致的自汗等。麥冬配五味子可增強養(yǎng)心陰、斂心氣的作用。檀香性溫味辛，入心、肺經(jīng)，具有行氣溫中、開胃止痛之功，主要用于寒氣凝滯心胸，胸膈氣機不暢導(dǎo)致的胸痹、心痛等癥。當歸性溫味甘，入心、肝經(jīng)，具有補血活血、調(diào)經(jīng)止痛之功，主要用于血虛導(dǎo)致的心慌、心悸等，可起到調(diào)榮衛(wèi)、養(yǎng)氣血的功效，《本草正》言其“大約佐之以補則補，故能養(yǎng)榮養(yǎng)血，補氣生精，安五臟，強形體，益神志，凡有形虛損之病，無所不宜”。茯苓性平味甘，入心、脾經(jīng)，具有寧心健脾、利水滲濕之功，可用于心源性水腫，亦可用于驚悸、失眠等癥。合歡皮性平味甘，入心、肝經(jīng)，具有安神定志、活血散瘀的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。刺五加性溫味辛，入心、腎經(jīng)，具有養(yǎng)心安神、益氣健脾等作用。合歡皮與刺五加同用，可加強寧心和血安神的作用。諸藥合用，共奏化濁解毒、寧心健脾之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，百合中含有的百合多糖及總皂苷等成分具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁和免疫調(diào)節(jié)等作用[7]；生地黃具有調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜催眠、保護胃黏膜、抑制胃酸分泌和抗?jié)兊茸饔肹8]；梔子具有保護心肌細胞、抗血栓、降血脂及改善睡眠、抗抑郁等作用[9]；黃連具有保護心腦血管、降糖、抗炎、抗腫瘤等藥理作用，其主要有效成分小檗堿能夠抑制胃酸分泌，促進胃潰瘍黏膜愈合，黃連素可通過調(diào)節(jié)血清血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)、胃蛋白酶原(PG)水平治療CAG[10]。

2.2 臨證加減

2.2.1 芳香化濁開心竅 葉天士曰“濕久濁凝”，濕邪日久，凝結(jié)不散，聚而生濁成毒，濁毒不僅傷胃陰，亦阻滯胃絡(luò)，進而導(dǎo)致胃體失于濡養(yǎng)，胃腺體萎縮，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生惡變[11]。從經(jīng)絡(luò)解剖上，足太陰脾經(jīng)與手少陰心經(jīng)相連；從五行相生相克上，心火生脾土，脾土居中央而灌四旁，子病及母，濁毒害心，則情志不暢。臨床上，李佃貴教授對CAG患者伴有頭暈、頭痛、心煩、咽堵、口黏等濁邪害清證時，重用石菖蒲芳香化濁開心竅。石菖蒲味辛、苦，性溫，入心、胃經(jīng)，芳香開竅，辛溫達氣，利痰化濕，醒神和胃?，F(xiàn)代藥理研究表明，石菖蒲對大鼠的胃腸收縮活動具有抑制作用，還可促進藥物在大腸內(nèi)的吸收[12]，進而減輕對胃腸道的刺激。如遇心神不寧、肝氣郁結(jié)者，可配伍郁金解郁開竅；心腎不交者，配伍遠志交通心腎。有學者認為，石菖蒲的功效可以分兩方面來理解，一種是藥效入心經(jīng)，可開心竅，具有醒神益智之功；另一種是藥效入胃經(jīng)，可醒脾和胃化濕，治痰濕穢濁。遠志能寧心氣而寧心安神，益腎氣而強志不忘，是交通心腎、安神益智強識的良藥。兩藥合用，既能醒神益智，交通心腎，還能化濕和胃，豁痰開竅[13]。

2.2.2 溫燥祛濁健心陽 《類經(jīng)》言“五志有互通為病者”。情志致病，五臟之間相互影響。在生理上，心主神明，為協(xié)調(diào)臟腑功能之主，而主司人體生命活動在脾，承載四臟，是謂心所不能所及。《素問·經(jīng)脈別論》載“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，表明心主血脈的功能依靠脾胃來維持。在病理上，心、脾相互影響，思慮過度，心血暗耗，脾失健運；反之，脾氣虛弱，化源無能，脾不統(tǒng)血，進而心血不足，出現(xiàn)心脾氣血兩虛證等[14]。心屬火，脾屬土，為母子關(guān)系，心之氣血陰陽能資生并促進脾陽，以維持脾胃正常的生理功能，心陽不足，母病及子，心陽無以溫煦中焦樞紐，濕邪困乏脾土，久而釀濕為濁，阻礙脾胃升降功能，則見失眠、心悸、納呆、怕冷、舌質(zhì)淡、苔白等心陽不足，濕濁內(nèi)阻證。李佃貴教授遵循“虛則補其母”的原則，溫補心陽以健脾陽。酌加人參、干姜共入心、脾二經(jīng)，以母子同補。

2.2.3 清熱泄?jié)岢幕?濕濁日久化熱，或患者本身陽盛陰虛，濕濁與熱相結(jié)，心火亢盛，濁毒內(nèi)蘊，臨證可見胃脘灼痛、燒心反酸、口干口臭等，并兼有心悸、心煩、失眠。李佃貴教授常于清胃熱藥中伍以清心火之藥，如黃連、梔子、蓮子心等。李佃貴教授用黃連以12 g為多，清心瀉熱，瀉火除煩?！睹t(yī)別錄》載黃連“微寒，無毒。主治五臟冷熱，久下泄?jié)荨⒛撗?，止消渴、大驚，除水，利骨，調(diào)胃，厚腸，益膽，治口瘡”。

2.2.4 養(yǎng)血祛濁安心神 在脾胃升降之樞中，心居于升的一端，脾胃化生的水谷精微榮養(yǎng)于心。脾胃為氣血生化之源。心主血脈，脾胃虛弱，氣血生化乏源，則心脈失于濡養(yǎng)，血不養(yǎng)心，則心神不寧，而致心悸、失眠；且思為心之動，為脾所主，思慮過度，勞傷心脾，心脾失養(yǎng)，脾困乏運，濕濁膠著，最終致使心血不足，濁濕內(nèi)蘊。故李佃貴教授以化濁解毒為基本治法，輔以養(yǎng)血祛濁安心神，常配伍阿膠、熟地黃、麥冬滋養(yǎng)心血，少許肉桂生發(fā)氣血。

2.2.5 重鎮(zhèn)降濁定心志 脾胃之功能，在于升清降濁，清陽不升，則生飧泄；濁陰不降，則生脹，上逆作嘔，并易擾動心神，脾胃居中央，影響其他四臟，阻之于心，則神志不定。此時氣血逆亂于上，非重鎮(zhèn)潛墜之品不能使之歸于本位；心神躁動不安，非安神不可以定悸。當重鎮(zhèn)以降濁，若心氣不足，驚悸不安，心中惕惕，也需用重鎮(zhèn)降逆之品以安神，如生龍骨、生牡蠣、珍珠母等。

2.2.6 活血排濁通心脈 李佃貴教授認為，CAG為本虛標實、虛實夾雜之證，病情反復(fù)，“久病入絡(luò)”“久病成瘀”，阻礙胃府氣機，影響血脈運行，瘀阻心胃，除見胃脘刺痛拒按、舌黯紅，或見瘀斑、瘀點、脈澀等，還可伴見心脈瘀阻導(dǎo)致的胸脅刺痛、心煩失眠等癥。臨證時李佃貴教授常配以全蝎、蜈蚣等蟲類活血通絡(luò)之品，以排濁通心脈。

3 典型病例

姚某，男，61歲。2022-05-05初診。主訴：間斷胃脘部嘈雜6個月。現(xiàn)病史：患者于6個月前因情緒激動出現(xiàn)胃脘部嘈雜，2021年11月于某醫(yī)院行電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；病理示：(胃竇小彎)幽門腺黏膜組織呈中度萎縮伴中度腸上皮化生。予以藥物(具體不詳)治療，癥狀時輕時重。刻診：胃脘部嘈雜，心煩口苦，寐欠安，多夢易醒，氣短，食少納呆，大便日1行，質(zhì)黏、不成形，夜尿頻，舌紅，苔薄黃膩，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。中醫(yī)診斷：胃痞病。證屬濁毒內(nèi)蘊證。治法：化濁解毒，寧心健脾。予化濁解毒養(yǎng)心方加減治療。處方：百合12 g，生地黃15 g，黃連15 g，梔子15 g，麥冬15 g，五味子15 g，檀香6 g，當歸15 g，茯苓15 g，合歡皮15 g，刺五加15 g，烏藥15 g，川芎9 g，白芍30 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，茵陳15 g，黃芩15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，白術(shù)12 g。14劑，日1劑，文火煎煮2次取汁300 mL，早、晚飯后1 h溫服。囑患者暢情志，節(jié)飲食，適鍛煉。2022-05-20二診，患者胃脘部嘈雜較前減輕，食少納呆較前好轉(zhuǎn)，偶有心煩口苦，寐差。處方：百合12 g，生地黃15 g，黃連15 g，梔子15 g，麥冬15 g，五味子15 g，檀香6 g，當歸15 g，茯苓15 g，合歡皮15 g，刺五加15 g，烏藥15 g，川芎9 g，白芍30 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，半邊蓮15 g，茵陳15 g，黃芩15 g，藿香12 g，佩蘭12 g，白術(shù)12 g，竹葉15 g，連翹15 g，蓮子15 g。21劑，日1劑，煎服方法同前。2022-06-11三診，患者訴諸癥減輕，無心煩，口苦減輕，寐好轉(zhuǎn)，偶有噯氣，大便日1行，舌紅，苔薄黃膩，脈沉細。在二診方基礎(chǔ)上去竹葉、連翹，加大腹皮12 g、砂仁12 g。21劑，煎服方法同前。后電話隨訪，患者規(guī)律服用藥物，癥狀較前明顯減輕。

按：心主神明，精神、情志、思維等活動亦屬于心的功能，精神、情志、思維等異常致心火旺盛。本例患者平素性情急躁，精神緊張，心火旺盛，則心煩口苦，寐欠安，多夢易醒；心火旺盛，郁而成毒，母病及子，心之濁毒侵犯脾胃，脾胃受損，運化失常，胃失和降，漸成胃痞；脾失健運，水谷運化障礙，氣血生成不足，則出現(xiàn)氣短、食少納呆等癥狀?；瘽峤舛攫B(yǎng)心方加減方中百合、生地黃養(yǎng)陰清熱，寧心安神；黃連、梔子清心除煩，瀉火解毒；麥冬養(yǎng)心陰；五味子斂心氣；檀香安神定志，行氣溫中；當歸養(yǎng)血活血；茯苓健脾安神；合歡皮寧心和血；刺五加養(yǎng)心安神；烏藥、川芎、白芍疏肝行氣止痛；白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮清熱解毒；茵陳、黃芩瀉火解毒；藿香、佩蘭、白術(shù)芳香化濁，健脾祛濕。全方共奏化濁解毒、寧心健脾之功。二診時患者癥狀減輕，但偶有心煩口苦，寐差，此為心火盛，故加入竹葉、連翹、蓮子，增強清心火之力。三診時患者諸癥減輕，偶有噯氣，故去竹葉、連翹，加砂仁、大腹皮健脾行氣。同時在患者每次就診時，李佃貴教授都悉心關(guān)照患者的感受，設(shè)身處地為患者著想，疏解患者不良情緒，排解其心中的“濁毒”。如此心藥兼施，濁毒得化，疾病得除。

4 結(jié)語

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CAG患者的病情受情志因素影響較大，診治中多以疏肝為法。李佃貴教授分析認為，心能統(tǒng)領(lǐng)七情，為主帥，“心之濁毒”是引起CAG的重要原因之一，對于CAG經(jīng)久不愈者應(yīng)從“心之濁毒”論治，強調(diào)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，診療時注重患者舌脈、二便的變化，并與患者飲食起居相結(jié)合，化濁解毒，寧心健脾，同時給予患者精神上的鼓勵和疏導(dǎo)，心藥并施，應(yīng)用于臨床，療效顯著。