從三焦膜系理論探討慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

尹曉霞　彭劍虹　王柳恩　陳子璇

【摘 要】 “三焦膜系”理論是已故北京中醫(yī)藥大學(xué)孔光一教授提出的。回顧孔光一教授的三焦膜系理論，并應(yīng)用此理論闡發(fā)慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，包括以下幾個(gè)方面：外通性膜系水道不通、氣機(jī)失暢；內(nèi)通性膜系血運(yùn)受阻；下元虛損，三焦膜系焦膜萎弱。并探討其遣方用藥，以啟發(fā)臨床。

【關(guān)鍵詞】 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；三焦膜系；臨證思想；臨證應(yīng)用；孔光一

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“白虎歷節(jié)風(fēng)”范疇，表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的工作與生活。本病西醫(yī)治療以口服降尿酸藥為主，不同的降尿酸藥有不同的不良反應(yīng)，如肝功能異常、剝脫性皮炎，且停藥后易復(fù)發(fā)。筆者基于文獻(xiàn)回顧以及結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)可隸屬于三焦膜系系統(tǒng)，病機(jī)在于三焦膜系功能失調(diào)，治療則根據(jù)病變部位不同，分部論治。

1 “三焦膜系”理論的提出

中醫(yī)少陽理論涵蓋了手少陽三焦與足少陽膽，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為兩者部位皆為半表半里。以經(jīng)絡(luò)及臟腑而言，足少陽膽有形質(zhì)可查，但手少陽三焦其臟腑尚難界定。對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！保?］23

三焦“氣化”正常則水液通暢，而成“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”之功［1］284。在其證治上，《傷寒論》中有：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出而解?！保?］567清代溫病大家吳鞠通根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》三焦部位劃分的概念，以及葉天士倡導(dǎo)的溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營血的傳變規(guī)律特點(diǎn)，總結(jié)出三焦辨證為臨床常用。古、近代尚無醫(yī)家提出三焦膜系概念，王冰注曰：“肓膜，謂五臟之間，鬲中膜也?！毖ι渍f：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。”［2］現(xiàn)代對(duì)三焦形質(zhì)有了深入認(rèn)識(shí)，姚荷生［3］認(rèn)為，三焦是一個(gè)有形的臟器，是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，所有臟腑都分居在它上、中、下三個(gè)地帶，受它的包裹與保衛(wèi)，三焦為人身水火氣機(jī)升降出入的道路。幾千年來，各醫(yī)家從三焦有形的形態(tài)和無形的功能做了各種論述［4］，但尚無醫(yī)家提出三焦膜系的說法。三焦膜系為已故北京中醫(yī)藥大學(xué)孔光一教授在耄耋之年，將其畢生所學(xué)、所用做了系統(tǒng)的歸納，將自己對(duì)三焦的理解做出了創(chuàng)新性的解讀，首創(chuàng)“少陽三焦膜系”理論。孔光一教授對(duì)其分布、形態(tài)、起源及病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋，概括性地將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類，應(yīng)用此理論找出解決臨床復(fù)雜病證的路徑，靈活運(yùn)用于臨床各科疾病的治療。筆者在學(xué)習(xí)了孔光一教授的觀點(diǎn)后，結(jié)合臨床有所感悟。

2 孔光一教授的“三焦膜系”理論

三焦，焦即膜，古寫“膲”，《康熙字典》釋“膲”為肉不滿之意?？坠庖唤淌谔嵘藢?duì)三焦的認(rèn)識(shí)，使之形象化，易于理解，將人體與外界相通或與內(nèi)部相連的各類膜層，統(tǒng)稱為三焦膜系。三焦膜系在人體廣泛分布，形態(tài)各迥，其涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的五藏六象、筋脈肉皮骨及其所屬功能，協(xié)調(diào)臟腑，運(yùn)行津血，充養(yǎng)全身，具有聯(lián)系上下、互通內(nèi)外的作用，為代謝的通道，故有決瀆的功能。

三焦膜系可分為兩大類：一是外通性膜系，二是內(nèi)通性膜系。外通性膜系為直接與外界相通的膜層，主要為呼吸道與消化道。呼吸道以肺為主體，消化道以胃腸為主體。肺朝百脈，司呼吸，通調(diào)水道，治理和調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，宣肺和肅降氣血津液的輸布和排泄；胃腸接受和容納水谷，泌別清濁，精微之物經(jīng)脾運(yùn)化營養(yǎng)全身，糟粕之物經(jīng)過大腸傳導(dǎo)功能排出體外以推陳致新。外通性膜系具有通透性強(qiáng)、敏感度高、載運(yùn)量大的作用。內(nèi)通性膜系主要為血運(yùn)通道內(nèi)外的膜層，以心、肝為主體。內(nèi)通性膜系深入機(jī)體各部，膜層錯(cuò)綜復(fù)雜；但又分別組合、融合管膜中的各種營養(yǎng)以供機(jī)體運(yùn)用，在供養(yǎng)過程中形成各種代謝廢物，又從膜系在人體各部的竅道排出體外。此兩膜系互為溝通補(bǔ)充，外通性膜系吸納營養(yǎng)、排廢而內(nèi)輸，內(nèi)通性膜系供運(yùn)營養(yǎng)遍及全身、排廢而外輸，兩者內(nèi)外相合，以維持人體正常的生理狀態(tài)。

孔光一教授還認(rèn)為，三焦膜系起源于腎，腎為先天之本，膜系相連，腎膜豐富，為焦膜之起源。如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：“三焦亦是膜，發(fā)源于命門。”孔光一教授認(rèn)為，腎膜以腎臟為本體，腎主藏精化氣，為元?dú)庵?，敷布全身，促進(jìn)人體生長、發(fā)育，為生命活動(dòng)的主要基礎(chǔ)。腎膜是焦膜的起源，通過少陽與肝相通，肝血與心脈并行，構(gòu)成了精血互化轉(zhuǎn)運(yùn)作用，又是膜系臟腑供養(yǎng)的要素。

概括來說，孔光一教授根據(jù)人體新陳代謝的功能，將三焦膜系分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系兩類。外通性膜系是感邪與驅(qū)邪的通道，內(nèi)通性膜系是氣血運(yùn)行的通道。在此理論指導(dǎo)下，將健脾和胃、宣肺理氣、活血養(yǎng)血、補(bǔ)腎溫陽等多法同置一方，治療層面周全，體現(xiàn)中醫(yī)整體論治的特點(diǎn)?？坠庖唤淌诘娜鼓は祵W(xué)說多用于指導(dǎo)現(xiàn)代較難治愈、病機(jī)復(fù)雜的疾?。?］，筆者試從其理論分析慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)及治療。

3 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病特點(diǎn)和病因病機(jī)

隨著人民生活水平的提高、生活方式和食物結(jié)構(gòu)的變化，我國的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，Meta分析顯示，我國痛風(fēng)的總體患病率為1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾?。?］。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為4個(gè)階段：無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。由于患者對(duì)尿酸達(dá)標(biāo)值不夠重視，隨著病程的延長，一部分患者會(huì)進(jìn)入慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為痛風(fēng)的晚期，此時(shí)關(guān)節(jié)有大量尿酸鹽結(jié)晶形成，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)外和其他組織中的沉積逐步加重，受累關(guān)節(jié)逐漸增多，演變?yōu)槁躁P(guān)節(jié)炎癥疾病。此期，尿酸的生成速度明顯快于清除速度，隨著機(jī)體尿酸鹽結(jié)晶的沉積，就會(huì)在軟骨、滑膜、肌腱、軟組織及其他任何地方，反復(fù)發(fā)生急性炎癥，并可造成進(jìn)行性殘疾［7］。而患者長期不規(guī)范的治療，如疼痛發(fā)作時(shí)僅服止痛藥，或含激素成分的藥物，并發(fā)消化性潰瘍、高血壓病、糖尿病、肥胖、藥源性皮質(zhì)激素增多癥等。目前西藥治療以降尿酸及抗炎鎮(zhèn)痛為主，患者依從性及臨床效果仍不滿意。

痛風(fēng)病因病機(jī)乃是臟腑積熱、濕濁內(nèi)生、留連三焦，終則瘀結(jié)為患。

3.1 胃腸郁滯，郁而化熱，外通性膜系水道不通 患者平素嗜食膏粱厚味、海鮮，飲食自倍，腸胃乃傷。久而濕濁內(nèi)生，停滯于中焦，壅滯血脈，郁而化熱，客于肌肉、筋骨，或感外邪，則患處紅腫熱痛；濕食停滯，則腹型肥胖、納呆、口黏、大便不爽；脾不主四肢、濕濁停滯，則易疲倦、下肢沉重、麻木。

3.2 吸煙過多，痰濁壅肺，外通性膜系氣機(jī)失暢 痛風(fēng)患者以男性居多。有研究表明，吸煙史是影響痛風(fēng)患者尿酸達(dá)標(biāo)的因素之一［8］。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也提示，吸煙可明顯加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠踝關(guān)節(jié)腫脹率、炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)［9］。吸煙雖不影響血尿酸升高，但煙毒可傷及肺、胃、肝臟，使肺之焦膜失疏，外通性膜系氣機(jī)失暢，累及內(nèi)通性膜層氣血運(yùn)行瘀滯。患者有咽部不適，晨起咳痰，或有咽之不下、吐之不出的梅核氣癥狀。

3.3 痰瘀凝結(jié)，流連臟腑，內(nèi)通性膜系血運(yùn)受阻 尿酸鹽結(jié)晶凝聚日久則為痰瘀濁毒，隨血流至全身，可停留在全身各部位，甚至眼部組織，臨床常見停留于關(guān)節(jié)處，如手指、足趾、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及皮下組織，而見痛風(fēng)石。其病邪已深入膜系，內(nèi)通膜層氣血轉(zhuǎn)輸受阻，臟腑機(jī)體失于充養(yǎng)，實(shí)證之中兼見氣血不足之象，此時(shí)需豁痰逐瘀、活血養(yǎng)血，方可解除瘀結(jié)之機(jī)轉(zhuǎn)，而推陳出新。

3.4 久病及腎，下元虛損，三焦膜系焦膜萎弱 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者久病及腎，而止痛藥、降尿酸藥均有傷腎不良反應(yīng)，致腎氣不足，腎陽虛衰，固攝失職。患者出現(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、怕冷、性功能下降等表現(xiàn)。

綜上所述，從三焦膜系理論歸納慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)，涉及胃腸郁滯、痰濁壅肺之外通性膜系功能失調(diào)；痰瘀凝結(jié)之內(nèi)通性膜系血運(yùn)受阻；及下元虛損，焦膜之源不振。以三焦膜系為核心，統(tǒng)領(lǐng)脾、腎、心、肺、胃腸等多臟腑病變。

4 三焦膜系理論指導(dǎo)下遣方用藥

基于以上病機(jī)，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療用藥應(yīng)包括以下幾方面。

4.1 脾失健運(yùn)，胃腸郁滯 治宜健運(yùn)脾胃、疏利胃腸，重建外通性膜系的疏利暢達(dá)，方選香砂六君子湯加減。清代傷寒大師柯琴曰：“經(jīng)曰：壯者氣行則愈，怯者著而為病，蓋人在氣交之中，因氣而生，而生氣總以胃氣為本。”故此方以四君子湯作為底方益氣健脾，和胃；若脾胃有不和，則食滯痰凝，故不思飲食，肌肉消瘦，或痞悶噦嘔，停于中焦，則運(yùn)化不利，客于關(guān)節(jié)則表現(xiàn)患處紅腫熱痛，此時(shí)必予行氣之品以輔之，使補(bǔ)者不致泥而不行，故加木香以行三焦之滯氣，砂仁以通脾腎之元?dú)?，則賁郁可開也。若患者濕濁郁積較重，可酌情配伍薏苡仁、山藥、半夏、郁金理脾除濕，從三焦瀉濕邪，借外通性膜系通道驅(qū)逐伏藏之尿酸結(jié)晶。

4.2 痰濁壅肺 治宜清宣肺氣、化痰降濁，方選三子養(yǎng)親湯加減。痰濁之邪侵襲外通膜系，膜之通透受傷，則出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以芥子止咳化痰，利氣散結(jié)；膜系拘急或緩慢，氣機(jī)不暢，則出現(xiàn)胸肋悶痛，以蘇子寬胸理氣，止咳平喘；濕濁之邪停于胃脘，則出現(xiàn)胃滯脘悶等癥，方中萊菔子消食導(dǎo)滯，下氣祛痰，三藥相伍，各有所長，共同維護(hù)外通性膜系氣機(jī)貫通。若咳嗽咳痰氣逆較甚者，可配伍杏仁、浙貝母宣肺降氣，行氣利水；若大便秘結(jié)伴有腹脹者，可酌情加用梔子、厚樸、木香等理氣健脾，行氣通腑，以暢通氣機(jī)。

4.3 痰瘀凝結(jié) 治宜化痰消積、活血祛濁，方選血府逐瘀湯加減。患者日久痰瘀流連全身，表現(xiàn)為痛時(shí)如針刺而有定處，病程長者可見全身痛風(fēng)石形成，方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血祛瘀；配合當(dāng)歸、生地黃活血養(yǎng)血，使瘀血去而又不傷血；柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣行則血行。上藥可同時(shí)暢達(dá)三焦膜層氣與血，以調(diào)節(jié)內(nèi)通性膜系。瘀濁郁久，阻礙氣血運(yùn)行及新血生成，可予莪術(shù)、三棱、土鱉蟲、水蛭等藥物活血化瘀；痰結(jié)重者，可配伍芥子、僵蠶、膽南星等豁痰之品。

4.4 下元虛損 治宜益腎填精、溫補(bǔ)下焦，方選右歸丸加減。腎膜受損，疏利無力，則出現(xiàn)尿頻、夜尿增多、腰膝酸軟、怕冷、性功能下降的癥狀，理當(dāng)調(diào)補(bǔ)后天之腎氣、腎陽。方中附子、肉桂、鹿角膠有補(bǔ)元?dú)?、溫暖腎臟之功，腎臟與少陽膽焦膜相通，上連肺，故膜系源于腎，腎臟陽氣得復(fù)，故能振奮三焦膜系焦膜功能；對(duì)于命門火衰，正氣不固，應(yīng)當(dāng)固腎培元，可予附子、桑寄生、杜仲、狗脊、巴戟天、骨碎補(bǔ)、刺五加等補(bǔ)腎壯骨，金櫻子、女貞子、莬絲子、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎益精。

5 小 結(jié)

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種終身性疾病，病機(jī)復(fù)雜。三焦為元?dú)?、水液運(yùn)行要道。從孔光一教授的“三焦膜系理論”分析慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的脾腎、心、肺、胃腸病機(jī)演變，遣方用藥，使三焦膜系疏利透達(dá)，則“五臟元真通暢，人即安和”。

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