海南省三亞市72例新型冠狀病毒肺炎中醫證候特點及治療策略*

劉海濤 方邦江 韓正貴 劉力 張貴民 褚亞軍 徐湘茹 張文 涂雅丹

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；2.三亞市中醫院，海南 三亞 572000；3.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032；4.陜西中醫藥大學疫病研究院，陜西 咸陽 712046；5.魯南制藥集團股份有限公司中藥制藥共性技術國家重點實驗室，山東 臨沂 276005；6.陜西省創新藥物研究中心，陜西 西安 710065；7.重慶市中醫院，重慶 400021)

新型冠狀病毒奧密克戎變異株傳播迅速，席卷全球，至2022年1月已有超過100個國家和地區發現奧密克戎變異株感染病例[1]，引起各國廣泛重視[2-3]。2022年8月1日海南省三亞市發現第一例新型冠狀病毒感染(新冠肺炎)者，截至到9月9日24時，累計共確診6592例，無癥狀感染者9049例。經研究發現是新冠病毒奧密克戎變異株BA.5.1.3，其傳播能力更強，具有很強的傳染性和免疫逃逸，迄今仍沒有特效藥物[4]，給疫情防控和臨床救治帶來挑戰，然中醫藥發揮了重要作用,且療效得到世界衛生組織(WHO)的認可[5-6]。

三亞市中心醫院是此次新冠肺炎定點救治醫院，在疫情初期三亞市中醫院即成立新冠疫情中醫組進駐參與中西醫協同治療。本研究收集三亞市中心醫院新冠肺炎確診為輕型、普通型、重型患者的臨床資料，分析三亞市此次新冠肺炎中醫證候特點，并運用方邦江教授 “表里雙解”之截斷扭轉法臨床治療效果顯著，以饗同道。

1 資料及方法

1.1一般資料 來自三亞市中心醫院感染科病區2022年8月6日—9月5日收治的72例新冠肺炎確診患者。其中男性38例(52.7%)，女性34例(47.2%)；年齡6～80歲，平均年齡(43.2±16.7)歲；輕型58例、普通型9例、重型5例。既往基礎疾病的有14例(包括肺結節1例、冠心病2例、肺氣腫2例、高血壓6例、糖尿病3例)。

1.2診斷及分型標準 根據國家衛健委頒布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案(試行第九版)》[4]中相關診斷標準。納入標準：符合診療方案中輕型、普通型、重型診斷標準者。排除標準：妊娠期婦女；不配合病史采集者。

1.3觀察方法 國家中醫疫病防治隊(海南)制定的中醫證候查房表，所有數據均在入院24 h內由中醫醫師采集，并每日查房后填報上傳；患者舌象用感染科病區手機拍照上傳網盤留存，由2名副主任中醫師分析確定。脈象由1名經驗豐富的主任中醫師采集并記錄。

1.4統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件。計數資料采用頻數(構成比)進行統計描述,用例(%)表示。

2 結果

2.1中醫癥狀分布情況 輕型患者前4位的中醫癥狀為咳嗽、發熱、乏力、咽喉痛。普通型患者前4位的中醫癥狀為發熱、咳嗽、咳痰/乏力、咽干。重型患者前4位的中醫癥狀為發熱，咳嗽、咳痰、納差，胸悶、咽干、乏力，頭痛,見表1。

表1 72例新冠肺炎患者中醫癥狀分布情況[n(%)]

2.2舌象分布情況 輕型患者中以淡紅舌、白膩苔多見。普通型患者中以紅舌、黃膩苔為主。重型患者中以紅降舌，黃膩苔為主。見表2。

表2 72例新冠肺炎患者舌象分布情況[n(%)]

2.3脈象分布情況 輕型及普通型患者以滑脈為主，重型患者以滑數脈為主。見表3。

3 病機分析

新冠肺炎多數學者認為病位在肺、脾[7-9]。“溫邪上受，首先犯肺。”[10]輕型患者溫病初期，感受外邪，先犯于肺，肺衛失宣，故多見咳嗽；邪從口鼻而入，侵襲咽喉，故咽干痛; 衛陽被束，郁不得發，故見發熱; 舌脈診多見淡紅舌、白膩苔、滑脈，多提示溫邪在表、熱勢尚輕，但兼挾濕邪。海南三亞地處熱帶，四周環海，易產生濕熱之邪，陽旺之軀，邪入中焦尤易熱化，表現以熱重于濕，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。《素問·刺法論》曰:“正氣存內，邪不可干。”年老陽氣弱者，邪入中焦易從濕化，濕蔽清陽，困阻脾胃，以濕重于熱為主，患者自覺胸痞、食欲減退、疲乏，多見淡紅舌，有齒痕，苔白膩，滑脈或細脈。結合當地氣候特點，濕熱交灼，病重且速，直趨中道，由膜原入里，終歸于脾胃，故證候多表現以咳嗽、發熱、咽干痛、疲乏、食欲不振等為主。重型患者舌脈診多表現為紅絳舌、黃膩苔、滑數脈，伴不同程度發熱、干咳、胸悶、口渴咽干、乏力，此為病情進展，濕熱之邪由表深入里，燔灼營陰，氣陰兩傷之象。不同病情階段均表現為膩苔為主，提示濕毒在疾病過程中占有重要作用[11]。由此可見，輕型、普通型、重型患者的中醫癥狀及舌脈特征提示了溫病的漸進過程

4 “表里雙解”之截斷扭轉法在三亞新冠肺炎中的臨床應用

方邦江教授長期致力于治療傳染和感染性疾病臨床研究，針對新冠肺炎其認為“疫邪見證千變萬化，然總不出表里二者”，提出在溫病初起即可表里雙解。溫邪在氣分如不從外解，必致里結陽明，邪熱蘊結，最易化燥傷陰，所以應及早使用下法，而首次提出“表里雙解”之截斷扭轉法治療新冠肺炎的學術觀念[12]，并在抗疫期間運用該法能縮短患者核酸轉陰時間，阻斷新冠肺炎向重癥方面療效確切。

自 2019年12月新冠肺炎突發，各地也對其臨床特征和證候分布進行了積極探討[13-20]，說明治療新冠肺炎需因地、因時、因人制宜，海南三亞地處熱帶，四周環海，易產生濕熱之邪，結合此次三亞疫情收治病例的中醫癥狀及舌脈特點，方邦江教授認為具有濕、熱、風的病理特點，屬于中醫“疫病”之“濕溫病”范疇，其核心病機為“疫毒挾濕致病”[12，21]。結合三亞當地氣候特點，治療需加大上焦透邪力度，多選用輕浮升散之品，如金銀花、連翹、薄荷等，并提出以清熱利濕、疏風泄毒之“表里雙解”為治則[22]，本團隊運用方邦江教授的治療方法于三亞市中心醫院在改善癥狀和控制病情發展療效顯著。附驗案兩則：

4.1輕型新冠肺炎驗案 患者梁某，女，32歲，三亞市區人。2022年8月9日確診為新型冠狀病毒肺炎(輕型)，癥見咳嗽，咳少量黃痰，低熱微惡寒，周身酸痛，乏力，咽干咽痛。舌質淡紅，邊有齒痕，白膩苔，脈滑。中醫診斷：濕溫病(疫毒襲肺)，治則：清熱透邪，化濕解毒為主，方選海南省成人新冠協定方加減，予金銀花15 g，連翹12 g，蜜麻黃 6 g，苦杏仁12g，生石膏20 g，柴胡 9 g，黃芩 9 g，薄荷 6 g(后下)，牛蒡子 9 g，蘆根 15 g，廣藿香 9 g，生薏苡仁 15 g，羌活15 g，大黃 3 g，生甘草8 g。服用3 d后，咳嗽，發熱，周身酸痛，乏力癥狀明顯減輕，追服3劑不適癥狀基本消失，大便稀軟，2～3次/日,停大黃再服3劑于間隔24小時兩次核酸檢測轉陰，于8月20號準予出院。

4.2普通型新冠肺炎驗案 患者汪某，男，37歲，三亞港門村人，患者2天前出現發熱，體溫最高39℃，咳嗽，乏力，活動有胸悶、氣促，咽干咽痛，肌肉酸痛，自行口服蓮花清瘟膠囊和阿莫西林膠囊，上述癥狀未見好轉，就診于發熱門診，經新型冠狀病毒核酸咽拭子檢測結果呈陽性，于8月11日收住三亞市中心醫院感染科病區。查胸部CT示：兩肺上葉多發磨玻璃影，伴周圍少量滲出。癥見：發熱無惡寒，體溫38.9℃，干咳，乏力，肌肉酸痛，咽干咽痛，口干多飲，活動胸悶，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型)，中醫診斷：濕溫病(濕毒郁肺)。治法：辛涼宣泄，清肺導下。方選宣肺敗毒方加減，予麻黃6 g,苦杏仁15 g,生石膏30 g,大黃10 g,黃芩15 g，霍香12 g，炒蒼術15 g，虎杖20 g，薏苡仁30 g,連翹15 g，蒲公英20 g,蘆根20 g,北沙參15 g,甘草10 g。患者服3劑后體溫下降，干咳、乏力、肌肉酸痛、咽痛減輕，但有咽干口渴，納谷不馨，加炒萊服子15 g，照上方再進3劑，此后未見發熱，稍干咳，無胸悶，咽干咽痛明顯減輕，大便質軟，每日一次，復查胸部CT示炎癥較前明顯吸收。舌淡紅，苔黃稍膩，祛蘆根，減生石膏至20 g、大黃至6 g，繼續服用6 d, 患者未見明顯不適，于2022年8月26日出院。

按語：中醫藥在此次治療新冠肺炎疫情中全程參與，海南三亞地處熱帶，四周環海空氣濕度大，疫毒侵襲人體極易挾濕邪致病。以上二例驗案，均存在表里同病，方邦江教授對溫邪傳變之迅速深有領悟，在治療上應先證而治、扭轉病勢、截斷發展、控制傳變為原則[23]，強調“客邪貴乎早逐”，“邪早退一日，正即早安一日”，溫病初起就應在辛涼清泄同時，配合“下法”。此次輕型、普通型新冠肺炎治療中本團隊運用方邦江教授“表里雙解”的學術思想，及早應用“下法”,以清熱化濕透邪與辛涼宣泄導下之“表里雙解”治療療效顯著。對于具體治療方藥，針對濕熱蘊結，胡秋紅等[24]認為濕熱彌漫三焦,病情復雜易變，治療方面方邦江教授主張濕熱兼治，使兩邪孤立，不致搏結為患，勢必孤矣，并配合利小便祛除濕邪，導邪有出路，“治濕不利小便，非其治也”，故臨證多選用杏、樸、苓之品。若疫毒入里化熱，惟以寒涼直折其熱，熱之淺則以石膏、柴胡、黃芩、葛根為主；熱之深者知母、淡竹葉、梔子為主。后期熱勢傷陰者，提出“救陰不在血，而在津與汗”，多選用甘寒生津之品，如麥冬、沙參、蘆根等。

蓋疫邪既有表復有里，須表里雙解以和之，方邦江教授首推大黃、麻黃治療瘟疫，大黃性寒，走而不守，不在瀉熱通便，意在開門祛邪，使膜原之疫邪從下解，以驅邪向愈。現代研究證實[25]大黃不僅具有很好的抗病毒作用,還對胃腸道黏膜屏障有保護作用，從而減少其對內毒素的吸收。《醫宗金鑒》中稱麻黃為“仲景開表逐邪發汗第一峻藥”，在新冠肺炎患者治療中方邦江教授常用小劑量麻黃(3～6 g),以達發汗散邪、解表宣肺之功。大黃與麻黃聯用，使疫邪從表、里而解，邪去則正安，此法在中醫藥治療新冠肺炎臨床實踐中療效顯著。