心理韌性在早產初產婦產后負性生活事件與產后抑郁間的中介效應

謝巧慶，何春梅，郭志東，黃科志，李智英

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州，510080）

WHO 發布的《早產兒全球報告》顯示，全球每年約有1500 萬早產兒出生，其中我國早產兒數量居世界第二位［1］。 初產婦產后首次面臨母親這一人生新角色的變換，對照顧新生兒感到信心不足，同時早產兒與正常新生兒相比， 在0～1 歲期間健康水平較差，返院率較高，且醫療花費較多，因此早產初產婦需承擔較正常初產婦更多的壓力和挑戰［2-3］。研究結果顯示，早產初產婦產后1w 抑郁檢出率為30.2%，產后1 個月抑郁檢出率為38.5%，產后3 個月抑郁檢出率為31.7%［4］，產后抑郁不僅會造成產婦焦慮、自我評價降低、自罪感等情況，對嬰兒健康也會造成不良影響［5］，同時還可出現正常生活受阻及夫妻關系不和等負性生活事件。 有研究發現［6］，產后負性生活事件是初產婦產后抑郁的重要預測因子之一。 心理韌性是指個體經歷逆境、創傷性事件或其他壓力時的良好適應能力［7］。 研究結果顯示，負性生活事件與心理韌性呈負相關［8］、心理韌性與產后抑郁呈負相關［9］。 因此，有可能通過降低產婦產后負性生活事件提高產婦的心理韌性水平從而降低其抑郁水平。本研究旨在從中介效應的角度探討心理韌性在早產初產婦產后負性生活事件與產后抑郁關系間的作用，以期揭示負性生活事件對抑郁的影響途徑，為構建產婦抑郁干預方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣方法，選取2021 年1 月至2022年1 月在本院分娩的早產初產婦為研究對象。 納入標準：①年齡＞18 歲；②單胎，初產婦；③早產兒胎齡28～36w； ④具有一定認知功能和語言交流能力，可接受電話隨訪。 排除標準：①早產兒及結局不良；②初產婦合并非產科因素導致的重大疾病。 根據Kendall 的樣本估算方法，樣本含量至少為研究變量個數的5～10 倍［10］。 本研究變量數共22 個（個人基本情況變量9 個，抑郁3 個，產后負性生活事件7個，心理韌性3 個），因此樣本量至少為110 例，考慮到20%的樣本流失，計算所需最小樣本量為154例。本研究共選擇符合納入標準的早產初產婦157 例，符合樣本量需求。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 在參考相關文獻［9，11］基礎上，自行設計早產初產婦一般情況調查表，包括年齡、職業、受教育程度、家庭月收入、喂養方式、產后并發癥、家庭現居住地、婚姻狀況、流產史等。

1.2.2 愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh posmatal de pression scale，EPDS） 本研究采用用郭秀靜［12］漢化的中文版量表用于評估產婦產后抑郁。 量表包含情感缺失分量表、焦慮分量表、抑郁分量表3 個獨立結構分量表共計10 個條目，每個條目，采用4 級評分（0～3 分），從“從不”到“總是”，總分0～30 分，得分越高表示抑郁程度越嚴重。 本研究采用EPDS 界值為13 分，總分≤9 分為無抑郁癥狀，10～12 分為有抑郁傾向，≥13 分為有抑郁癥狀［13］。 本研究量表Cronbach’s α 系數為0.722。

1.2.3 產后負性生活事件量表 該量表由文鍶［14］編制，用于評價產婦產后負性生活事件的發生頻率。該量表包含缺乏社會支持（8 個條目）、正常生活受阻（5 個條目）、產后并發癥（5 個條目）、經濟壓力（7 個條目）、缺乏撫養經驗（5 個條目）、夫妻關系不和（3個條目）、缺乏家庭支持（4 個條目）7 個維度共37 個條目，各條目均以1～5 分表示“從未發生～幾乎總是發生”。 總分37～185 分，得分越高表明產后負性生活事件發生的頻率率越高。 本研究量表的Cronbach’s α 系數為0.930。

1.2.4 心理韌性量表（conner-davidson resilience scale，CD-RISC） 本研究選用YU 等［15］漢化的CD-RISC，包括自強（8 個條目）、堅韌（13 個條目）、樂觀（4 個條目）3 個維度共25 個條目。 各條目均以0～4 分表示“從不～幾乎總是”。總分為0～100 分，得分越高表示心理心理韌性越強。 本研究量表Cronbach’s α 系數為0.925。

1.3 調查方法與質量控制

調查員通過統一培訓，對符合要求的調查對象采用統一的指導語，解釋調查目的和意義，并取得其同意后發放問卷，同時說明問卷現場填寫并收回，對于有疑問的問題詢問調查對象后確認。 本研究共發放問卷160 份，排除答題有明顯規律或者缺失值＞20.0%的問卷3 份，回收有效問卷157 份，有效回收率為98.13%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。 對于符合正態分布的計量資料采用（x±s）描述，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用Mann－Whitney 檢 驗、Kruskal－Wallis 檢 驗 不 同 人口學特征早產初產婦的EPDS 評分的差異；采用Spearman 相關分析方法探討早產初產婦心理韌性、產后負性生活事件、 產后抑郁兩兩的相關性。 采用PROCESS Model 4 進行心理韌性在早產初產婦負性生活事件與產后抑郁的中介效應分析。 檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 不同人口學特征早產初產婦抑郁評分的比較

本組157 例早產初產婦，抑郁總分10.00（8.00，12.00）分，其中43.95%（69/157）的早產初產婦抑郁評分≤9 分，56.05%（88/157） 的早產初產婦抑郁評分＞9 分。從表1 可見，不同年齡、職業、受教育程度、家庭月收入、喂養方式、家庭現居住地、婚姻狀況及有無流產史、產后并發癥的早產初產婦抑郁評分比較，差異有統計學意義（P＜0.001，P＜0.01）。

表1 不同人口學特征早產初產婦抑郁評分的比較 ［n=157；分，M（P25，P75）］

2.2 早產初產婦產后產后負性生活事件和心理韌性得分情況

早產初產婦產后產后負性生活事件和心理韌性得分情況見表2。 從表2 可見，產后負性生活事件各維度均分從高到低依次為正常生活受阻、 夫妻關系不和、經濟壓力、缺乏家庭支持、缺乏社會支持、缺乏撫養經驗和產后并發癥；心理韌性各維度均分從高到低依次為自強、堅韌和樂觀。

表2 早產初產婦產后產后負性生活事件和心理韌性得分情況 ［分，±s；M（P25，P75）］

表2 早產初產婦產后產后負性生活事件和心理韌性得分情況 ［分，±s；M（P25，P75）］

項目產后負性生活事件總分正常生活受阻夫妻關系不和經濟壓力缺乏家庭支持缺乏社會支持缺乏撫養經驗產后并發癥心理韌性總分自強堅韌樂觀總分82.64±10.68 14.50（11.00，17.70)7.00（5.00，8.00）16.00（12.00，18.00）9.00（7.00，11.00）17.02（13.00，21.00）10.00（9.00，12.00）9.00（7.50，11.00）68.19±8.03 23.00（19.00，26.00）36.00（32.00，40.50）10.00（8.00，12.00）條目數37 5374855 25 8 13 4均分2.23±0.29 2.90（2.20，3.54）2.33（1.67，2.67）2.29（1.71，2.57）2.25（1.75，2.75）2.13（1.63，2.63）2.00（1.80，2.40）1.80（1.50，2.20）2.72±0.32 2.88(2.38，3.25）2.77（2.46，3.12）2.50（2.00，3.00）排序1234567 123

2.3 早產初產婦產后負性生活事件、心理韌性、抑郁兩兩相關性分析

早產初產婦產后負性生活事件、心理韌性、抑郁兩兩相關性見表3。 從表3 可見，早產初產婦產后負性生活事件與抑郁呈正相關；產后負性生活事件與心理韌性、心理韌性與抑郁呈負相關（均P＜0.01）。

表3 早產初產婦產后負性生活事件、心理韌性與抑郁兩兩相關性分析 （n=157；r）

2.4 心理韌性在產后負性生活事件與抑郁間的中介效應分析

本研究根據溫忠麟等［16］提出的中介效應檢驗程序檢驗中介效應，對心理韌性在產后負性生活事件與抑郁間的中介效應進行分析。 第一步以抑郁為因變量，負性生活事件為自變量建立方程1 進行分析，結果顯示，β=0.544，P＜0.01，表明負性生活事件對抑郁具有一定的預測力。第二步以心理韌性為因變量，負性生活事件為自變量建立方程2 進行分析，結果顯示，β=－0.274，P＜0.01，表明心理韌性對負性生活事件具有預測力。 第三步以產后抑郁為因變量，以心理韌性和負性生活事件為自變量建立方程3 進行分析，結果顯示，在方程1 基礎上加入心理韌性后，負性生活事件對抑郁的回歸系數變小但仍有統計學意義（P＜0.01）。 說明心理韌性在產后負性生活事件與抑郁間有中介效應，中介效應值為:（－0.205）×（－0.274）/0.544=10.32%，結果見表4。 進一步在PROCESS 插件中采用偏差校正的非參數百分位Bootstrap 法估計心理韌性的中介效應的95%可信區間。 設置5000 的自抽樣進行運算后，心理韌性的中介效應分析結果見表5。 從表5 可見，心理韌性在早產初產婦負性生活事件與產后抑郁的中介效應95%可信區間為（0.012，0.115），中介效應值為0.014，占總效應的10.35%。

表4 早產初產婦心理韌性、負性生活事件及產后抑郁的回歸分析 （n=157）

表5 中介效應顯著性驗證的Bootstrap 分析及各效應量比較 （n=157）

3 討論

3.1 早產初產婦產后抑郁現狀及影響因素

產后抑郁是產婦產后尤其是早產初產婦常見的心理障礙，并且與產婦產后生理狀態的恢復及其長期生活質量密切相關［17］。一項研究表明［18］，經濟狀況不佳、妊娠相關并發癥、家庭成員社會支持不足是產后抑郁常見的風險因素。 本研究結果顯示，本組157例早產初產婦抑郁總分10.00（8.00，12.00）分，其中56.05%（88/157）的早產初產婦抑郁評分＞9 分，即有抑郁傾向，并且不同年齡、職業、受教育程度、家庭月收入、喂養方式、產后并發癥、家庭現居地、婚姻狀況、流產史的早產初產婦抑郁評分存在差異（P＜0.001，P＜0.01）。結果與相關研究結果類似［9，11］。究其主要原因包括以下幾方面，①與足月兒相比，早產兒的照顧問題尤為突出，而相對于經產婦，初產婦特別是文化程度較低及較年輕的初產婦缺乏早產兒的照顧經驗，給其帶來較大的精神壓力；②因產后并發癥發生，或因產后恢復問題、哺乳期形象紊亂導致產后抑郁發生；③一些早產兒病情較重，需要入住新生兒監護室進行治療，其治療費用對于一般收入家庭是巨大的壓力，同時由于初產婦缺乏對早產兒病情的科學認識、擔心病情預后等導致早產初產婦面臨巨大心理應激，從而產生不良情緒；④早產初產婦相較于足月初產婦和經產婦而言，心理狀況更加脆弱，產婦也更易誘發焦慮等消耗身心的消極情緒，尤其是未婚、離異的早產初產婦，其抗壓能力相對更弱，很難在短時間內主動尋求解決問題的方法，或向外界尋求幫助；而且，缺乏來自丈夫的精神支持和壓力分擔，其患產后抑郁的風險也就相對更大。因此，應及時向早產初產婦提供相關信息支持與技能培訓，提升早產初產婦心理韌性，緩解負性生活事件對其的影響，從而降低其產后的焦慮、抑郁等負性情緒的發生。

3.2 早產初產婦產后心理韌性、負性生活事件與抑郁的關系

研 究 結 果 表 明［19－20］，近 期 是 否 發 生 應 激 性 負 性生活事件是導致產婦發生抑郁的影響因素之一，原因在于妊娠、哺育、角色轉換等綜合構成了產婦圍產期的心理、生理應激源。 如若此時，產婦發生負性生活事件，會使應激源擴大，增加抑郁的風險。 本研究發現，早產初產婦產后負性生活事件與抑郁呈正相關（P＜0.01），即負性生活事件程度越強其抑郁水平越高。 在產后負性生活事件中表現突出的是正常生活受阻、夫妻關系不和及缺乏家庭支持。原因是早產初產婦產后需要付出大量精力和時間哺育嬰兒，與丈夫和家人的溝通減少及參與社會活動的時間也降低， 這些因素均可對產婦的生活及心理帶來負面影響。心理韌性是“自我調適機制”的成功應對能力，是個體在面臨應激事件時能有效調動心理資源，積極應對，從而維持或快速恢復正常心理狀態［8］。 本研究結果還發現， 早產初產婦產后心理韌性與負性生活事件呈負相關（r=-0.236，P＜0.01）、心理韌性與產后抑郁呈負相關（r=-0.286，P＜0.01）。 心理韌性高的產婦，面對負性生活事件發生后，能進行“自我調適”，能保持堅強和堅韌的態度，采取積極有效的應對措施，以降低負性事件對自身情緒的負面影響。

3.3 早產初產婦心理韌性在產后負性生活與抑郁的關系中起部分中介作用

本結果顯示，早產初產婦心理韌性在產后負性生活與抑郁的關系中起部分中介作用。 其作用機制可能是：心理韌性高的產婦，能更迅速在負性生活事件發生后，采取有效的應對措施，降低事件對自身情緒的影響，并有可能將負性情緒轉化為解決問題的動力，最終達到緩解產后抑郁程度的目的，而心理韌性低的早產初產婦，則無法達到上述狀態。心理韌性是普遍存在的一種能力或潛能，受個體內、外環境因素的影響，可以被學習和應用，也可通過培養和訓練得以提高［9］。 目前，臨床改善產婦產后抑郁的措施包含運動干預、情緒管理、心理治療等［21-23］。 因此在改善早產初產婦產后抑郁時，還可以綜合考慮產婦的心理韌性水平及其常見的影響因素-負性生活事件來制定相關的措施，以達到降低早產初產婦產后抑郁發生的目的。。

4 結論

本研究結果表明，早產初產婦抑郁傾向的發生率較高；產婦經歷了一定的產后負性事件和精神創傷，其中表現突出的是正常生活受阻、夫妻關系不和及缺乏家庭支持；心理韌性處于中等偏高水平，產后負性事件不僅直接作用于產后抑郁， 還可通過心理韌性中介作用間接影響產后抑郁。 因此可以從心理韌性的角度對其進行干預， 以預防或減少產婦產后抑郁的發生。本研究也有一定的局限性，只進行橫斷面調查，未能進行縱向研究，同時僅以早產初產婦產后康復期為研究時間段，后期將延長時間節點，如產后3 個月、產后6 個月、產后1 年等，以便探討產后不同階段，心理韌性是否依舊還在早產初產婦產后的負性生活與抑郁間發揮部分中介效應。