中國澳門護理本科實習生臨床實習期間被賦能體驗的描述性現象學研究

袁婉文，劉明

（澳門理工大學，中國澳門，999078）

護理學是集科學性與實踐性為一體的綜合性應用學科，在所有護理基礎教育中，臨床實習約占總學時的35%～50%［1］，是培養實習生職業價值觀、態度及未來角色轉變的關鍵時期。 但不良的臨床學習環境很可能會給實習生帶來壓力、無力感（powerless），影響學習效果， 甚至導致實習生輟學或放棄護理專業［1］。CONGER 等［2］定義賦能為：“個人通過學習、參與、合作等方式，獲得掌控自己的力量和能力的內在激勵過程”。 關于賦能理論，KANTER（1977 年）［3］提出結構性賦能（strutural empowerment），CONGER等（1988 年）［2］與SPREITZER（1995 年）［4］分別提出了心理賦能理論（psychological empowerment），之后LASCHINGER（2001 年）等［5］將二者結合形成結構與心理賦能理論。 國內外有關賦能在護理領域的研究主要集中在護理管理［6-8］、病患護理［9-10］等方面。 關于賦能在護理教育方面的研究多以量性研究為主。被賦能是一個主觀、復雜和動態的體驗過程，對該現象的研究需要進行深入的整體性探究，從原始數據中找出共性、形成結論。 護理學生臨床實習是一種特殊的經歷，對于大部分學生來說都是一個挑戰。 研究發現［11］，一個充滿賦能的實習環境有利于培養實習生的正面態度和專業性護理行為，提高其自我效能水平和臨床實踐能力。賦能是一個主觀感受過程，在不同的文化背景下賦能的產生、發展與結果都可能不盡相同［12］。中國澳門是一個中西合璧，多元文化的地區，既受中華傳統文化，也受到西方文化的影響。 本研究采用描述性現象學研究方法，對澳門護理本科實習生在臨床實習過程中被賦能的真實體驗進行深入探討，為制訂針對性的護理臨床實習帶教方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣法，采用最大差異取樣策略，選取不同性別、不同年級護理本科實習生進行訪談，盡可能獲取與主題相關、具有個人經驗、態度、看法和信念的關鍵信息。 于2020 年10 月至12 月，通過口頭招募實習生，選取中國澳門某2 所護理學院二至四年級全日制在讀護理本科實習生。研究對象的納入標準:①有過臨床實習經歷≥3 個月；②有中文閱讀及書寫能力。排除標準:①不愿意參加本次研究；②不懂廣東話或國語者。 樣本量的確定以資料重復出現、分析無新的主題出現為標準。 所有研究對象均知情同意自愿參與本研究。 本研究通過中國澳門理工學院健康科學及體育高等學校倫理審查委員會的批準（編號：ESCSD/MSN-002/2020）。 最終參與者20 名，男、女生各10 名，年齡20～25歲，平均（21.05±1.47）歲，分別有二年級7 名、三年級5 名、四年級8 名。 研究對象一般情況見表1。

表1 研究對象一般情況 （n=20）

（續表1）

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據研究目的、在參考文獻［11，13-15］基礎上擬定半結構式訪談提綱，并咨詢了3位相關范疇專家；對2 名參與者進行了預訪談，并根據專家反饋意見以及預訪談結果對提綱進行修改，形成正式訪談提綱。內容包括：①作為實習生被安排初次接觸患者的臨床護理， 你是如何做到的？ ②學校/臨床帶教老師為你提供操作機會是否有信心？如有，信心和支持來自哪里？③實習期間遇到過哪些難忘情境，處理中，你有何收獲？ ④你對臨床帶教老師或其他人員的帶教方式有何體會？ ⑤你最想學校或臨床帶教老師給予你哪些指導？

1.2.2 資料收集 采用半結構式訪談法收集資料。對符合納入標準的實習生， 由訪談者告知其研究目的及意義，并簽署知情同意書；訪談形式為一對一深度訪談，每次訪談時間為20～45 min。 尊重實習生的意愿，提前約定訪談時間，訪談在安靜、隱蔽、輕松的科室、練習室和導修室進行，盡量讓實習生在信任和放松的狀態下表達出自己的真實感受。 訪談中研究者保持中立， 不加以引導或暗示； 不隨意打斷受訪者，只做適時的追問、反問及澄清，直至無新的信息出現。累計訪談22 次，累計訪談時間657.51 min。訪談全程錄音，研究者認真傾聽并記錄受訪者的表情、動作及情緒反應等。為保護受訪者隱私，訪談內容均以匿名方式呈現，姓名以編號P1—P20 代替。

1.2.3 資料分析 訪談結束當日由研究者將錄音轉錄為書面文字資料， 并在相應位置標記受訪者的動作表情及情緒變化，共轉錄文字171 908 字。 資料分析采用Colaizzi 現象學七步分析法［16］：①仔細閱讀、充分熟悉資料；②識別有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼，構建意義單元；④將30 個編碼后的觀點匯集主題；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，產生基本結構；⑦返回參與者處驗證基本結構。

2 結果

2.1 護理實習生臨床實習期間對賦能的認知

護理實習生認為賦能就是使其自信心增強的過程，臨床實習期間，與帶教老師、同輩、其他醫務人員以及患者之間的接觸與互動，增加他們的自信心；特別是臨床帶教老師鼓勵的言語或行為是護理實習生產生自信的最有效方式， 有了自信則會加強其能力感和控制感。 相反如果臨床帶教導師采用消極或批評的方式，則對實習生賦能產生負面影響。

2.1.1 及時鼓勵增強信心 臨床帶教導師時刻用鼓勵言語作出指導，反復提示、嚴格要求實習生執行臨床護理操作時注意事項、糾正他們容易錯誤的地方，把握時機為實習生爭取各種學習機會，就會增強他們的自信心。 P5：“當老師說你要對自己有信心，患者才會相信你，我當時很受鼓勵。 ”P9：“帶教老師好細心指導每一個細節， 避免我們一開始不正確的操作，容易扎傷自己。 ”P11：“希望所有臨床帶教老師都可以鼓勵我們，經常提醒與分享經驗，嚴格與寬松之間取得平衡。 ”P15：“當老師對患者說‘其實他們快畢業，要多給予他們實習機會才會成長’。”P17：“老師對患者說‘沒關系，他有經驗.....’聽到臨床帶教老師在患者面前這樣勉勵我， 就越發有動力和信心啊! ”

2.1.2 學習感悟 護理實習生也體會到臨床帶教老師的不易， 他們既扮演護士角色， 又要兼顧帶教任務。P6:“帶教老師既要工作又要兼顧指導我們，都很辛苦，我們盡量表現主動積極，減輕他們的顧慮和負擔。”P11:“大部分帶教老師都很有臨床經驗，我們應該向他們學習，學習他們的臨床護理經驗，也要學習他們的溝通與帶教技巧。 ”

2.1.3 不被理解與挫敗感 部分研究者表示，在實習期間很多時候不被理解或認可，特別是當眾被責罵的時候，感到挫敗、無能和失去自信。 P2：“你到底懂不懂！ 有沒有搞錯？ 還不懂，幾年級。 ”P1：“站著被批評，之后…整日的節奏被打亂，完全不知道自己要做什么。 ”P8：“那時有醫生、護士，一群人知道自己被批評做錯事， 好不開心......” P3：“驚慌得很、完全聽不進去，緊張時事情都做不好。 ”P12：“帶教老師不應該期望我們看一遍就全會，責怪我們不主動，這不會哪不會，很受打擊！ 甚至不分緣由就給實習生判死刑，感覺很受傷害，唉......”

2.2 護理實習生臨床實習被賦能體驗的資源

根據KANTER［3］和SPREITZER［4］的賦能模式，將護理實習生臨床實習期間被賦能體驗的資源歸類為心理賦能和結構性賦能。 心理賦能是指員工對自身的工作價值、能力、控制力及影響力的心理感知過程，從而產生內在激勵［2，4，17］；結構性賦能是指通過權力賦予，增進員工的能力及工作信念，協助他們自我管理及做事能力［3，18］。

2.2.1 心理賦能資源 護理實習生臨床實習期間感受到的心理賦能資源主要來自學校老師、臨床帶教老師、資深護士、同學與學長、患者及家屬、父母等。P13:“帶教老師的一聲問候就能使我感到輕松和舒暢，有種被接納感。”P13：“實習期間遇到不開心，被老師批評，有同伴或學長說聲安慰的話就給我信心和安慰。 ”P18：“得到患者的稱贊，是我最開心和增強自信的時刻。 ”P12：“每天回家父母時常關心累不累？醫院里實習學到什么？ 有沒有壓力等，這些關心都是我堅持下去的動力啊! ”

2.2.2 結構性賦能資源 結構性賦能資源主要體現在空間、設備與信息方面。 臨床實習人數太多，學習機會少，某些新的儀器設備、新技術不理解等都影響實習生對結構性賦能資源的正面體驗。 P16：“有時候幾個不同年級實習生在一個科室實習，大家都在搶操作機會，覺得很無奈也很尷尬啊。”P4：“希望可以再添置更多實習空間，四個年級擠在兩個科室實習。 ”P17：“希望學校所教授的內容和操作技術與臨床統一，學校應跟上臨床的新儀器設備，給我們介紹最新技術，否則到臨床很不適應，很多東西都不知道。”P5：“真希望學校老師能與臨床多溝通，相互了解學校和醫院各有哪些要求，這樣會好些! ”

2.3 影響護理實習生被賦能體驗的因素

影響護理實習生臨床實習被賦能的因素包括：實習生自身因素、不同的實習基地及帶教質量。

2.3.1 護理實習生自身因素 面對復雜的臨床環境，不同性格、性別的實習生，有不同的體驗。 P7：“我比較偏愛要求高的帶教老師，壓力有時候使自己更有動力去做得更好。 ”P14：“自我管理要嚴謹，不可松懈，否則就學不到東西，也會感到無能為力! ”P18：“要有一個明確的目標去奮斗，學習第一，借運動舒發實習期間遇到的不愉快事情吧。 ”P19：“我是男生，產科實習時被女患者拒絕做肌肉注射治療，感覺被性別歧視，不開心，感覺很無奈和無助，唉......”

2.3.2 不同的實習基地 不同實習基地也會影響學生的被賦能體驗，主要與不同醫院的制度、帶教方式、學習環境等因素有關。 P17：“我覺得這個醫院的帶教老師太著重書本，未能貼近臨床，相反我曾經去內地醫院實習過，帶教會結合個案分析，貼近臨床，讓我們學得更多，判斷能力增加，更有自信! ”P18：“我剛剛完成內地一家醫院實習，內地醫院預早準備整套實習指導計劃，不像在某醫院實習，臨床帶教每日見到什么就講什么，感覺沒有計劃性和系統性，也感到很茫然。 ”P20：“內地醫院案例多，操作機會也較多，帶教老師很友善，常鼓勵我們，實習期真開心(微笑)! ”

2.3.3 帶教質量 臨床護理帶教質素參差不齊，臨床帶教老師的專業知識與技能、臨床工作經驗、實踐教學能力、帶教態度等均可影響實習生綜合素質培養。 P18：“有些學校老師脫離臨床多年，帶教方式過時，太注重理論知識，他們的指導很難提高我們的臨床操作能力啊! ” P10：“學院學習插導尿管不是用一次性物料，臨床實踐時膠夾完全夾不住條管，搞到手忙腳亂(無奈)。”P10：“我寧愿帶教老師訓斥我，證明她肯教我，不覺得你麻煩；3 個星期實習都很壓抑…掉頭發、爆暗瘡，好辛苦(嘆氣)! ”P8：“平日一個帶教老師要帶上3 個學生，希望一對一教學就好了。 ”

3 討論

3.1 增強護理實習生的自信心以提高其臨床實習的賦能體驗

賦能教學過程是老師和實習生相互作用、相互影響的過程。 本研究結果顯示，大部分護理實習生臨床實習期間是否感受到賦能主要集中在自信心的增強或受挫。15 名實習生認為臨床實習期間帶教老師如果能夠以正面的態度、 語言指導和鼓勵護理實習生，就能建立其自信心，發揮護理實習生的潛能。提示，臨床帶教老師應不失時機地鼓勵實習生，激發他們的主動性，創造機會讓他們展示個人能力，提高其自信心。 HENDERSON 等［19］的研究顯示，護理實習生臨床實習過程中，當被視為既是學習者，又是團隊成員時，他們會感到更有能力。 然而，一旦實習生覺得被貶低時，就會產生被剝奪權力和失去自我控制感。 有研究指出［20］，護理教育者需營造良好的臨床實習環境，使學生感覺到被欣賞才能使他們對學習表現出積極的態度和主動學習，這樣才能提高學習效果、強化能力，使他們體會到自我成長，也就是被賦能。

3.2 從改善心理賦能和結構性賦能資源著手提高護理實習生臨床實習賦能感

本研究結果顯示，臨床實習期間護理實習生被賦能體驗的資源主要包括兩方面，即心理賦能資源和結構性賦能資源。 這一發現與KANTER［3］結構性賦能和SPREITZER［4］心理賦能理論架構相契合。 本研究大部分實習生認為臨床實習心理賦能資源主要是帶教老師、同學、學長、患者及家屬、父母等。 其中帶教老師是實習生臨床實習被賦能的主要來源，這可能是實習期間帶教老師手把手指導實習生，帶領實習生深入認識和理解護理工作的性質、學習各種護理技能及熟悉真實臨床實踐環境的關鍵人物，因此從認知上作為他們被賦能的主要來源，與雙翠紅［20］研究報道一致。 提示不管是學校帶教老師還是臨床帶教老師均是護理實習生專業實踐的啟蒙者，其教學能力、 帶教態度與行為都會直接影響實習生臨床實習賦能體驗，也會影響實習生的學習效果、臨床能力的培養和成為一位專業素質合格的護士。 另外，HENDERSON 等［21］研 究 指 出，護 理 實 習 生 在 同輩群體中相互交流與模仿，增強自我管理，是促進行為改變的動力和決心，可強化其被賦能體驗。

護理實習生臨床實習結構性賦能資源則主要集中在空間、設備、新技術與信息等方面。 臨床實習基地有限是中國澳門護理教育的瓶頸， 澳門只有2 家實習醫院， 經常會發生一個30～40 張床位的病區，同時可能會有10 多位的實習生， 學習機會減少，甚至爭搶操作機會。 提示護理教育機構需要努力建立更多的實習基地，例如向外延伸，與大灣區具有資質的醫院進行合作，派送實習生赴內地實習，不但能改善臨床實習的學習環境，還可以開闊實習生視野，體驗不同文化背景下醫療體制與體系、醫院管理、臨床教學模式等，提高實習生對結構賦能的體驗。醫學領域作為一個不斷發展變化的高新技術領域， 其學科發展和知識更新速度極快，學校教育必須與時俱進，甚至需要超前于臨床， 否則實習生到臨床后就會有落伍感［22］。 本研究要參考國內朱玉［23］提出的學校教育中應注意強化護理實習生的信息獲取意識， 培養良好的信息素養，通過便捷、多渠道的現代信息傳播途徑主動獲取相關信息，以提高其個人信息賦能感。

3.3 注意多方面因素可能會影響護理實習生被賦能的體驗

研究結果顯示，影響護理實習生臨床實習被賦能體驗的因素包括：實習生自身因素、實習基地以及帶教質量等。訪談中發現積極樂觀、外向性格的實習生控制力強，更容易適應不同情境的臨床環境，被賦能感會更強。 提示護理教育不僅僅限于護理知識的傳授，護理技能的學習，更應該注重教書育人，探索多種形式、有利于護理本科生樂觀、自信的人格特征發展的教學模式， 鼓勵他們積極參與各種校園活動和社會實踐活動，提高適應能力。 本研究也發現，男性實習生因女性患者不信任而拒絕他們為其進行護理操作時，男實習生感到被歧視、不受尊重，工作積極性受挫，賦能體驗負面，這與護理是女性職業的傳統觀念有關。 有類似研究報道［24-25］指出，男生實習期間更容易產生挫敗感， 并建議應結合實習生個體特點， 在臨床教學中根據實際情況進行挫折教育；此外，也應向社會大眾廣泛宣傳，提高人們對現代護理專業的認識以及對男性護士的尊重與理解。

不同的實習基地、學習環境、帶教體制等因素也會影響護理實習生被賦能的體驗， 這主要與不同醫院的制度、帶教方式、學習環境的各異有關。 各實習機構為不同年級實習生制定清晰、明確的實習計劃，配備既有臨床工作經驗，又有帶教實習生能力、技巧和意愿的老師指導實習生臨床實習， 會增加實習生被賦能體驗。目前，臨床帶教老師基本是由高級臨床護士兼任，一邊帶教學生，一邊需承擔繁重的臨床工作，難免有些帶教老師教學方法簡單，實習生只能機械性模仿操作， 忽視理論知識在臨床實際應用中的強化。 因此，建議設立高級護士專職帶教，集中精力指導實習生實習，與學校保持密切溝通，了解實習生在學校所學習的內容與程度， 有的放矢地為實習生創造學習條件，增強實習生被賦能體驗感。

4 結論

本研究采用質性研究中的現象學研究方法，探討澳門護理本科實習生臨床實習期間被賦能的體驗。 研究中護理本科生對臨床實習賦能的認知特殊性主要體現在自信心方面， 從賦能的視角重新審視臨床教學，因材施教，以積極、認真負責任態度和鼓勵的方式指導實習生， 能提高實習生的臨床實習賦能體驗。 雖然， 研究結果在賦能體驗資源方面結構性賦能和心理賦能兩方面均有待提高， 教育者應特別重視心理賦能的作用， 積極培養和正確引導實習生，以激發其學習潛能，進而增進自信心與成就感；臨床實習機構在結構性賦能方面應拓展實習基地，創造良好的實習環境，教學方法也應與時俱進。該研究也存在幾個方面的局限性： ①本研究采用質性研究設計，難免有質性研究的固有缺點，即主觀性和小樣本，因此會影響研究結果的代表性及推廣性；②訪談對象對臨床實習經歷的回憶難免有偏倚； ③因疫情影響， 護理教育機構一年級實習生都未能進行臨床實習， 所以未能納入訪談對象。 未來可在此研究結果的基礎上開展干預性研究， 以探討哪些干預措施能真正改善護理本科實習生臨床實習被賦能體驗，提高實習效果。