現(xiàn)代醫(yī)院病歷檔案管理策略分析

楊亮

河北省保定市第一中心醫(yī)院病案室 河北 保定 071000

引言

醫(yī)院病歷檔案管理屬于醫(yī)院管理中的重要工作，病歷檔案在同類疾病治療和醫(yī)學研究中能夠發(fā)揮一定的參考作用，保證病歷檔案的完整性是至關重要的，要想做到這一點，需要以完善的病歷檔案管理為依托。但是通過當前醫(yī)院病歷檔案管理的實際情況發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院病歷檔案管理模式方面仍然存在一些缺陷和不足，以至于醫(yī)院病歷檔案管理缺乏應有的科學性與合理性，深入探索促進醫(yī)院病歷檔案管理模式良性發(fā)展的有效策略，有利于提升現(xiàn)代醫(yī)院病歷檔案管理的完善性。

1 醫(yī)院病例檔案管理工作的意義

1.1 提高醫(yī)院醫(yī)療水平

每個住院患者都會有病歷記錄，由醫(yī)務人員從患者入院就診開始記載，對患者的個人基本信息，病情檢查檢驗，病情病癥直到診斷醫(yī)治的整個就醫(yī)過程進行全程記錄，從而形成一份完整的病歷檔案。從患者的角度出發(fā)，病歷檔案是他整個就醫(yī)過程的詳細準確記錄，其信息意義非常重要；從醫(yī)務人員角度來看，病歷檔案所反映的醫(yī)療信息對醫(yī)學研究工作有重要的參考價值。第一，醫(yī)務人員可以對病歷檔案發(fā)掘借鑒意義，通過學習研究為后續(xù)的醫(yī)療技術改進積累經(jīng)驗。第二，病歷檔案雖然記錄的是個人的就診信息，但是積少成多，醫(yī)務人員可以從大量相似病歷中找到病癥和治療的共同點和個體差異，借助大數(shù)據(jù)技術，可以開展區(qū)域性或全國性等大范圍的病理學研究，從而對某個病種研發(fā)出發(fā)病規(guī)律以及治療手段，為大規(guī)模的病情防治起到重要的推動作用。公眾通過瀏覽醫(yī)院針對病歷檔案反映出的疑難雜癥以及高難度手術治療的詳細記錄，可對醫(yī)院形成科學合理的認知和認可，對提升醫(yī)院社會形象有積極意義，這些正面信息反過來會促進醫(yī)院和醫(yī)務人員更加積極地投入技術研發(fā)和醫(yī)療服務，從而整體性提高醫(yī)院和所在地域的醫(yī)療水平。由此可見，現(xiàn)代技術條件下的病歷檔案的科學管理，對醫(yī)療機構順利開展日常醫(yī)療活動，提高自身技術和服務水平有關鍵的促進作用。

1.2 解決醫(yī)療糾紛，維護患者權益

病歷檔案由醫(yī)務人員現(xiàn)場實時記錄，對患者的整個就醫(yī)過程做到最大限度的詳盡還原，這種檔案的性質(zhì)要求它所反映的信息內(nèi)容及時準確，客觀真實，可作為后期的健康恢復以及醫(yī)務人員復查的重要證據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和法律介入，就會凸顯其佐證方面的法律意義。影像資料作為一種記錄形式對處理醫(yī)患糾紛以及整個協(xié)商和處理過程能做到客觀真實反映，病患及家屬如果對就醫(yī)過程以及醫(yī)治效果心存疑問，與醫(yī)院協(xié)商未果或對最終結果不滿，就可能因言行過激而造成醫(yī)患糾紛，由病案等提供的文字記錄和影像資料就會起到關鍵的證據(jù)作用。

2 醫(yī)院病歷檔案管理模式現(xiàn)存問題

2.1 病歷檔案信息填報不規(guī)范

在醫(yī)保改革的大背景下，醫(yī)保付費模式出現(xiàn)了新的形式，主要是依據(jù)疾病診斷相關分類進行付費，上級部門對醫(yī)院的績效考核也會以此為據(jù)。就現(xiàn)實情況而言，病歷檔案管理雖然一直在推行，但是以新醫(yī)改的標準衡量并不合格[1]。首先填報病歷檔案首頁信息缺乏準確性，不能為疾病診斷分組提供充分依據(jù)，在醫(yī)保付費標準方面，與臨床診治也不能做到完全對接。其次負責管理病歷檔案的工作人員業(yè)務能力不過關，對疾病診斷分類標準不熟悉，也不能準確編碼，直接給評價醫(yī)院管理質(zhì)量帶來負面作用。

2.2 信息化管理手段未充分利用

國家經(jīng)濟的高速發(fā)展帶動了醫(yī)療事業(yè)的全面進步，醫(yī)院的病歷檔案管理應與時俱進。傳統(tǒng)方式中的靜態(tài)管理模式已經(jīng)過時，動態(tài)管理模式呼之欲出，現(xiàn)狀是很多醫(yī)療機構仍然沿襲傳統(tǒng)模式故步自封，未能充分結合先進技術完善管理模式，工作效率低下，紙質(zhì)化病歷檔案管理仍然大行其道，電子病歷形式的檔案管理遲遲未能實現(xiàn)，大量歸檔工作錄入仍是人工進行，工作效率以及信息準確率較低。多數(shù)醫(yī)院的病歷檔案管理仍然是被動提供信息服務，導致信息資源不能充分開發(fā)利用，它的用武之地還停留在復印，醫(yī)療證明以及報銷等環(huán)節(jié)，病歷資料無法實現(xiàn)遠程網(wǎng)絡提供，即使開發(fā)了電子技術，也只是利用了皮毛，更多更好的信息技術功能并未派上用場；多數(shù)醫(yī)院病歷檔案管理采取雙軌制，管理人員對業(yè)務內(nèi)容不能做到全面熟悉，病歷檔案管理的功能開發(fā)停留在初級階段[2]。更多的付費，疾病診斷分類以及績效考核等業(yè)務，無法獲得優(yōu)質(zhì)功能服務，導致這項管理工作模式遲遲不能取得突破性進展。

2.3 病歷檔案管理人員綜合素養(yǎng)有待提升

醫(yī)院的病歷檔案管理，需要相關人員對醫(yī)學信息學等很多學科知識有充足的儲備，還要具備相當程度的臨床知識，現(xiàn)狀是綜合素質(zhì)較高的管理人才匱乏。很多醫(yī)院負責管理病歷檔案的工作人員大都是轉崗而來且年齡偏大，缺乏必要的病案管理相關知識，信息技術和理念的掌握和運用能力偏低，又缺乏學習先進知識的熱情，其綜合素質(zhì)不能勝任病歷檔案管理工作。

2.4 信息化管理系統(tǒng)更新緩慢

許多醫(yī)院的電子病歷的應用局限于臨床治療，頭腦中缺乏建立相關管理系統(tǒng)的認知，國內(nèi)的大環(huán)境是開發(fā)利用病歷檔案管理系統(tǒng)尚在探索，各開發(fā)公司對系統(tǒng)的開發(fā)利用各自為政，導致臨床電子病歷與相關系統(tǒng)遲遲不能互相兼容，功能的發(fā)揮大受影響，已開發(fā)利用的軟件技術不能與時俱進，升級工作任重道遠。

3 醫(yī)院病歷檔案管理模式發(fā)展策略

3.1 健全病歷檔案管理制度

醫(yī)院管理部門亟須就病歷檔案健全完善相關制度，把管理責任具體落實到相關部門，科室以及分管領導[3]。各科室必須設置負責病歷檔案管理的兼職人員，醫(yī)院要把科室的病歷檔案管理進行對口歸檔與管理質(zhì)量管控，要力求做到對病歷信息填報錯誤，編碼不符等問題一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即改正，把各類錯誤消滅在歸檔之前，確保病案內(nèi)容的完整準確性。醫(yī)院要對臨床醫(yī)護人員開展定期培訓，杜絕病歷檔案管理中的各種問題，醫(yī)院要對實時運行病歷進行抽查，對問題做到早發(fā)現(xiàn)早處理。要充分利用電子病歷的技術優(yōu)勢，開發(fā)利用病歷檔案管理相關軟件，更及時準確地向臨床醫(yī)護人員指出錯誤和問題所在，做到規(guī)范化錄入臨床病歷信息。

3.2 打造服務型病歷檔案管理模式

第一，病歷檔案的管理工作以及相關的監(jiān)督職能要進一步加強，管理觀念要進行根本性的轉變，提高服務意識，以科學模式管理病歷檔案并提供優(yōu)質(zhì)服務。管理機構要制定病歷檔案管理和服務的明確發(fā)展目標，充實服務內(nèi)容，服務渠道要繼續(xù)拓展，力求病歷檔案服務的內(nèi)容涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務，向醫(yī)院的管理機構提供全方位準確可靠的信息資料，助力醫(yī)院的轉型升級，為醫(yī)院的臨床治療，技術研發(fā)提供翔實的信息支持，滿足患者在病歷檔案方面的需要。第二，開展病歷檔案編碼，要求從業(yè)人員對各種編碼規(guī)則做到深刻領會并運用自如，規(guī)范病歷的編碼和首頁填報，把病歷檔案的服務職能由被動型向主動開放以及信息和優(yōu)質(zhì)型服務方向轉化。

3.3 加大病案管理人員培訓力度

國內(nèi)目前沒有與病歷檔案管理對口的教育專業(yè)，要解決人才短缺問題，需要醫(yī)院加大對現(xiàn)有人員的業(yè)務培訓力度[4]。第一，醫(yī)院須注重引進病歷檔案管理方面的高素質(zhì)人才，提拔年輕人，利用他們對先進技術的快速吸收和運用能力，幫扶年齡偏大的現(xiàn)有病歷檔案管理人員提高業(yè)務水平。第二，提供機會和平臺，讓現(xiàn)有病歷檔案管理人員通過二次教育增加自身實力，把他們的再教育成果與個人晉升渠道及績效考核聯(lián)系在一起，督促他們夯實理論基礎，結合實際工作把業(yè)務水平提上去。第三，管理機構要組織病歷檔案管理人員定期開展業(yè)務培訓，增強他們的知識儲備，及時更新知識體系，掌握臨床醫(yī)療規(guī)范，高質(zhì)量完成病歷檔案管理工作。

3.4 建立信息化病歷檔案管理模式

實際上，醫(yī)院開展病歷檔案管理工作也是一個不斷發(fā)展的過程，在此期間，要充分學習和運用現(xiàn)代先進的信息技術，實現(xiàn)管理工作的自動化和網(wǎng)絡數(shù)字化，發(fā)展出先進技術條件下的新型管理模式，把病歷檔案管理工作提高到一個新水平，實現(xiàn)高度信息化管理，同時對管理內(nèi)容與操作流程優(yōu)化完善，提高病案信息利用率[5]。利用現(xiàn)代先進技術的加持，實現(xiàn)病歷檔案信息從獲取到處理以及開發(fā)利用再到保存的高質(zhì)量全面發(fā)展。為醫(yī)院的決策部署和管理規(guī)劃提供有力的信息支撐，高質(zhì)量服務于醫(yī)院的教學科研以及臨床醫(yī)療。

創(chuàng)新改革醫(yī)院的病歷檔案管理工作模式，有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展和國家醫(yī)療事業(yè)的不斷進步，需要基層醫(yī)院切實注重這項工作，確保病歷檔案信息的準確可靠，加快完善相關管理制度，培養(yǎng)高素質(zhì)從業(yè)人才，結合現(xiàn)代先進技術，通過一系列改革措施，讓病歷檔案管理工作煥然一新。相關人員要切實履行好自身職責，以高度的責任心和優(yōu)質(zhì)服務為醫(yī)院管理和臨床科室提供翔實準確的病歷信息，自身還要注重學習先進技術和理念，逐步實現(xiàn)病歷檔案管理工作的網(wǎng)格化，最大限度挖掘病歷檔案資源的利用價值服務醫(yī)療事業(yè)。

3.5 建立信息化安全體系

世界形勢的發(fā)展使各類信息有了商品價值，信息商品化趨勢越來越明顯，一些嗅覺靈敏的商家已經(jīng)敏銳地覺察到病歷檔案信息所蘊含的巨大商業(yè)價值，從而使它成為追逐經(jīng)濟利益的目標[6]。從患者的個人資料到醫(yī)療機構的藥物研發(fā)，甚至病種的治療方向，都可在病歷檔案中窺出端倪，引誘著一些不法分子蠢蠢欲動。因此醫(yī)院的病歷檔案管理工作實現(xiàn)電子信息化之后，管理系統(tǒng)的信息安全防護工作已成為當務之急。

建立病歷檔案安全管理體系有三個途徑[7]，即人，制度以及技術。第一，通過各種形式，使醫(yī)護人員和檔案管理人員增強保密意識，學習領會相關法律法規(guī)，醫(yī)院上下形成信息保密共識，杜絕信息泄密；第二，實行病歷檔案管理安全責任制，把信息安全責任落實到個人和具體崗位，強調(diào)職業(yè)道德與責任感，泄密行為一經(jīng)查實即嚴厲追責；第三，就病歷檔案管理設置技術保護，嚴格管控內(nèi)部信息查閱權限，信息的數(shù)字備份和保存須嚴格執(zhí)行國家規(guī)定，采取措施確保病歷檔案管理的網(wǎng)絡安全，同時也要保障整個運行系統(tǒng)的安全防護。

4 結束語

從某種角度上說，醫(yī)院病歷檔案與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和進步存在緊密關系，現(xiàn)行于信息時代背景下，當前的醫(yī)院病歷檔案管理模式仍有信息化管理手段未充分利用等相關問題的存在。因此，亟須采取建立信息化安全體系，以及有效提升工作人員整體業(yè)務素質(zhì)等措施，有效促進醫(yī)院病歷檔案管理模式的優(yōu)化與發(fā)展，從而促使醫(yī)院病歷檔案得到充分利用。