自體PRP注射聯合依托考昔治療膝關節骨性關節炎效果及對細胞因子的影響

嚴 斌，劉 剛，張 林，劉青柏

(1.江蘇省泰興市人民醫院骨科，江蘇 泰興 225400； 2.南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，江蘇 淮安 223300；3.南京醫科大學康達學院附屬漣水醫院骨科，江蘇 淮安 223400)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是臨床骨科常見退行性疾病，近年來發病率呈逐漸升高趨勢，多表現為膝關節疼痛與功能障礙，甚至喪失勞動能力，嚴重影響患者日常生活[1-2]。目前臨床治療KOA常用的手段為藥物治療，其中依托考昔屬于非甾體類抗炎藥物，是KOA的一線治療藥物，短期效果理想，但長期用藥不良反應較多，且無法延緩疾病進程，臨床亟需探索新的治療方法[3-4]。自體富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)是近年來新興的治療手段，血小板含量豐富，能提供大量愈合因子，促進骨與軟組織修復，調節膝關節內炎癥反應，緩解疼痛并改善膝關節功能[5-6]。目前，將二者聯合用于KOA患者的研究較少，基于此，本研究旨在探討應用自體PRP聯合依托考昔治療KOA的效果與及對細胞因子的影響，為臨床治療提供新的思路。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年6月-2021年6月江蘇省泰興市人民醫院收治的KOA患者68例，根據隨機數字表法分為單一組和聯合組，每組34例。單一組男性18例，女性16例；年齡46～72歲，平均(59.25±5.98)歲；病程1～5年，平均(2.75±1.08)年；患側：左側19例，右側15例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級11例，Ⅲ級11例。聯合組男性17例，女性17例；年齡45～73歲，平均(58.74±6.10)歲；病程1～6年，平均(2.84±1.04)年；患側：左側20例，右側14例；Kellgren-Lawrence分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級12例，Ⅲ級8例。2組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①均符合《膝骨關節炎中西醫結合診療指南》中KOA診斷標準[7]；②近1個月內均伴有反復膝關節疼痛，晨僵時間≤30 min，活動時有骨摩擦音；③經X線檢查確定存在膝關節間隙變窄、關節緣增生、軟骨下骨硬化或囊性變等情況；④經MRI檢查顯示軟骨損傷、骨贅形成等；⑤治療依從性好；⑥均簽署知情同意書。排除標準：①伴有痛風、類風濕性關節炎、糖尿病等內科疾病；②合并血液病、急慢性感染性疾病；③合并嚴重心血管疾病；④膝關節周圍肌肉肌力降低或神經損傷病史；⑤合并膝關節開放性損傷；⑥病情嚴重需行手術治療患者；⑦合并凝血功能障礙或活動性出血；⑧近3個月接受過關節腔內注射、非甾體類抗炎治療；⑨對本研究藥物過敏或合并嚴重過敏性疾病；⑩合并精神或意識障礙無法配合臨床治療或檢查。

1.3方法 單一組采用依托考昔(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20193275，規格：30 mg/片)口服治療，60 mg/次，1次/d，連續治療6周。聯合組采用自體PRP注射聯合依托考昔治療，依托考昔用法用量同單一組，自體PRP制備方法：采集患者50 mL上肢靜脈血，加入5 mL抗凝枸櫞酸葡萄糖溶液，以1 400 r/min的速度離心10 min，吸取下層紅細胞層至交界面3 mm；然后以1 400 r/min的速度離心10 min，吸取約3/4上層貧血小板血漿，剩余的即為PRP，然后加入0.2 mL氯化鈣活化。注射方式：取患者仰臥位，患膝彎曲到70～80 °，以髕骨下緣、韌帶內側1 cm為穿刺點，進行局部消毒，使用一次性注射器穿刺關節腔，注射5 mL自制的 PRP，如關節腔有關節積液，需將積液抽出再注射；注射后要做好膝關節的運動，盡量不要做負重、爬樓梯等運動，在注射后24 h內可以使用冰敷來緩解疼痛。1次/2周，共3次，治療6周。

1.4觀察指標 ①比較2組療效，治療6周后評估療效，膝關節疼痛感消失、可收放自如，可正常生活與活動為顯效；膝關節疼痛明顯緩解，活動稍微受限，可維持基本生活為有效；治療后臨床癥狀無明顯改善為無效。顯效、有效計入總有效[8]，總有效率越高表明治療效果越好。②比較2組骨關節炎指數，治療前、治療6周后比較2組西安大略和麥克馬斯特大學骨關節指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC評分)，共24個項目，每個項目0～4分，其中疼痛(5項，0～20分)、關節僵硬(2項，0～8分)、軀體功能(17項，0～68分)，分數越高炎癥程度越嚴重[9]。③比較2組膝關節功能及生活質量，治療前、治療6周后，采用膝關節功能Lysholm評分(Lyshom Knee Rsting System)評估膝關節功能，總分100分，分數越高膝關節功能越好[10]；采用膝關節骨性關節炎嚴重性指數(Index of Severity Forosteo Arthritis，ISOA評分)評估生活質量，共0～24分，分值越低表示生活質量越好[11]。④比較2組細胞因子，治療前、治療6周后采集3 mL空腹靜脈血，離心分離得到血清(3 000 r/min，5 min)，采用酶聯免疫吸附法測定白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，試劑盒購自江蘇普諾生生物科技有限公司，細胞因子水平越高表示炎癥反應越嚴重。⑤統計治療期間不良反應發生情況，包括胃腸道不適、皮疹、局部紅腫、皮溫升高，不良反應發生率越低表示安全性越高。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組療效比較 聯合組總有效率高于單一組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較Table 1 Comparison of curative effects between two groups (n=34,例數，%)

2.22組WOMAC評分比較 治療前，2組疼痛、關節僵硬、軀體功能評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療6周后,2組疼痛、關節僵硬、軀體功能評分均低于治療前，聯合組疼痛、關節僵硬、軀體功能評分低于單一組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC score between two groups 分)

2.32組Lysholm、ISOA評分比較 治療前，2組Lysholm評分、ISOA評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療6周后，2組Lysholm評分高于治療前，ISOA評分低于治療前，聯合組Lysholm評分高于單一組，ISOA評分低于單一組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Lysholm、ISOA評分比較Table 3 Comparison of Lysholm and ISOA scores between two groups 分)

2.42組細胞因子水平比較 治療前，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療6周后，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且聯合組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平低于單一組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.52組不良反應發生率比較 治療期間，單一組出現胃腸道不適3例，皮疹2例，總不良反應發生率為14.71%(5/34)，未作特殊處理，停藥休息后好轉；聯合組出現局部紅腫2例、皮溫升高2例、胃腸道不適2例，皮疹1例，總不良反應發生率為20.59%(7/34)，給予膝關節冰敷及休息后消失。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.405，P=0.525)。

表4 兩組細胞因子比較Table 4 Comparison of cytokines between two groups

3 討 論

KOA發病機制與關節軟骨進行性破壞、軟骨下骨質硬化、軟骨變性有關，引起骨組織增生、骨贅形成，從而導致關節疼痛、腫脹等癥狀的出現，降低生活質量[12]。因此，臨床應積極采取措施緩解疼痛程度，延緩或阻止病情進展，保護膝關節功能，改善生活質量。

目前，臨床多采用非甾體類抗炎藥物治療KOA，具有明顯抗炎止痛效果，能通過抑制環氧化酶產物前列腺素的合成，環氧化酶2能通過抑制前列腺素的合成阻斷炎癥反應與疼痛程度[13]。依托考昔是新型高選擇性環氧化酶2抑制劑，用于KOA治療效果顯著，且具有易吸收、起效快、鎮痛效果好的優勢，但單一治療的臨床效果仍有待進一步提升[14]。宿顯良等[15]研究指出，PRP關節內注射能改善膝關節炎患者的臨床癥狀，減輕炎癥反應。PRP是血小板濃度為全血濃度2～7倍的血漿，含有獨特細胞因子與生長因子，對促進骨與組織愈合具有關鍵作用[16]。本研究應用自體PRP注射聯合依托考昔治療KOA，聯合組總有效率高于單一組，治療6周后聯合組WOMAC評分、ISOA評分低于單一組，Lysholm評分高于單一組(P<0.05)，提示自體PRP注射聯合依托考昔治療KOA療效明確，能緩解炎癥反應，改善膝關節功能，提高生活質量。分析其原因為，PRP能通過小分子機械敏感性離子通道促進Ⅱ型膠原與軟骨細胞外基質糖蛋白合成，且有利于軟骨細胞增殖[17]；將PRP直接注射于關節腔內能增加透明質酸的分泌與合成，發揮保護內源性軟骨、潤滑關節的作用[18]。動物實驗表明，PRP對鼻骨缺損兔模型骨愈合具有較強促進作用[19]。另外，KOA本身屬于炎癥反應性疾病，能增加IL-1β、TNF-α、hs-CRP等常見炎癥因子的釋放，本研究結果顯示，治療6周后，2組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且聯合組低于單一組(P<0.05)，表示2組治療方法均能降低炎性細胞因子水平，且自體PRP注射聯合依托考昔對炎癥因子的降低作用更強。有研究表明，PRP注射治療肩袖損傷能顯著降低關節疼痛，改善關節功能，可能與抑制局部炎癥反應有關[20]。主要是由于PRP能降低促炎介質的釋放，誘導抑炎介質的釋放，從而減輕炎癥反應，緩解病情。而2組不良反應發生率差異無統計學意義，表明自體PRP注射安全性高，值得臨床推廣應用。

綜上所述，應用自體PRP注射結合依托考昔治療KOA效果明顯，可以緩解骨關節炎癥反應，提高膝關節功能和生存質量，調節細胞因子水平，安全性高。本研究尚有一些缺陷，例如樣本數量少，隨訪時間短，有待于以后的研究。