應激性高血糖聯合早期血乳酸清除率對重型顱腦外傷患者預后的臨床意義

俞凱文，孟令文

(中國聯勤保障部隊第九〇四醫院常州醫療區神經外科，江蘇 常州 213000)

重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，TBI)是指頭部受到暴力作用直接或間接導致顱腦組織嚴重受損，即使患者經過即時、有效地搶救，該病仍具有較高的病死率，且預后較差，對患者及其家庭均會產生不同程度的影響[1-2]。當機體受到嚴重應激創傷時，自身為度過危險期會調動應激反應，誘導發生一種短期的糖代謝紊亂，導致血糖升高，又稱為應激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SIH)[3]。目前多數研究認為，創傷后血糖變化能夠幫助判斷腦外傷預后情況[4-5]。TBI的救治過程還需要改善腦部的灌注及代謝，乳酸在腦部的代謝過程發揮重要作用，早期血乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)是指患者早期(入院后12 h內)的血乳酸(lactic acid，Lac)變化情況，在膿毒癥、膿毒性休克等多種危重疾病中具有一定的預后預測價值[6]。目前SIH、早期LCR對不同危重癥疾病的預后具有一定預測價值，但關于二者聯合用于重型TBI的研究較少，本研究對此進行了探討，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2015年1月-2021年1月中國聯勤保障部隊第九〇四醫院常州醫療區收治的重型TBI患者81例。納入標準：①均符合《重型顱腦損傷救治指南》[7]中重型TBI的斷標準，并進行相關救治；②患者均經影像學診斷；③患者格拉斯哥昏迷量表[8](Glasgow coma scale，GCS)評分為6～8分；④患者損傷后昏迷>6 h；⑤患者均于初次進行大骨瓣開顱手術；⑥患者均臨床資料完整。排除標準：①合并其他部位多處嚴重創傷；②既往有腦梗死、腦出血等腦部疾病史；③近期服用過升高血糖藥物；④患有凝血功能障礙；⑤處于哺乳期或孕期者；⑥由其他醫院轉診的患者；⑦患有精神類疾病者；⑧中途中斷治療者。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2方法

1.2.1收集患者臨床資料 包括性別、年齡、體重指數(body mass index，BMI)、基礎疾病史(糖尿病、高血壓)、瞳孔異常情況、腦疝發生情況，SIH、收縮壓、入院前持續昏迷時間。根據患者入院時血常規、生化檢查等結果統計患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧飽和度、靜脈血pH值，根據GSC評分評估患者入院時昏迷情況[8]。

1.2.2血糖水平檢測 分別于入院第2天清晨檢測患者空腹血糖水平。SIH診斷標準：既往無糖尿病，空腹血糖≥7.8 mmol/L(2次以上)，餐后2 h血糖>11.10 mmol/L，糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)<6.5%。(與糖尿病的區別：糖尿病：餐后2 h血糖>1.10 mmol/L，HbA1c≥6.5%)。

1.2.3Lac及早期LCR 分別于入院時及12 h后采集患者0.2 mL股動脈血液，立刻采用血乳酸儀(型號：JNT-Lactate Scout，德國EKF診斷公司)測定Lac值，早期LCR為入院12 h內的乳酸清除率，早期LCR=(入院時Lac值-12 h后Lac值)/入院時Lac值×100%。

1.2.4預后情況判定 參照拉斯哥結局量表[9]根據患者28 d內生存情況進行預后評估，28 d內死亡為預后不良，生存為預后良好。

1.3統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；采用Logistic回歸分析重型TBI患者預后的影響因素；參考受試者工作特征(receiver operator characteristic curve, ROC)曲線及曲線下面積(area under curve,AUC)評估SIH聯合早期LCR對患者預后的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1重型TBI患者預后情況 81例重型TBI患者，28 d內生存36例，死亡45例，病死率為55.56%，根據預后情況，分為預后不良組(45例)、預后良好組(36例)。

2.22組重型TBI患者臨床資料比較 2組性別、年齡、BMI、手術時間、糖尿病、高血壓、瞳孔異常情況、收縮壓、靜脈血pH值、Hb、入院時Lac差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組GCS評分、血氧飽和度、早期LCR低于預后良好組，腦疝發生率、SIH發生率、持續昏迷時間高于預后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 2組重型TBI患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of patients with severe TBI between two groups

2.3預后的多因素分析 以GCS評分(連續變量)、腦疝發生情況(有=1，無=0)、SIH(有=1，無=0)、血氧飽和度(連續變量)、持續昏迷時間(連續變量)、早期LCR(連續變量)作為自變量，以重型TBI患者預后情況(預后不良=1，預后良好=0)為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，GCS評分、腦疝發生情況、SIH、血氧飽和度、持續昏迷時間、早期LCR為重型TBI患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 預后的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of prognosis

2.4早期LCR、SIH對預后的預測價值 經ROC分析顯示，早期LCR預測重型TBI患者預后的Cut-off值為7.56，AUC值為0.764，95%CI：0.656～0.851，SIH的AUC值為0.761，95%CI：0.653～0.849，聯合預測，AUC值為0.900，95%CI：0.813～0.956，聯合預測的AUC值高于早期LCR、SIH單獨預測。見表3、圖1。

表3 早期LCR、SIH對預后的預測價值Table 3 Predictive value of early LCR and SIH for prognosis

圖1 早期LCR、SIH預測預后的ROC曲線

3 討 論

近年來隨著交通、跌落等安全事件數量的不斷增高，導致重型TBI發生率呈升高趨勢。重型TBI會導致腦部組織缺氧、缺血，從而引發一系列相關并發癥，影響患者預后[10]。臨床認為監測重型TBI患者的氧代謝指標能夠有效預防或降低并發癥對顱腦組織的二次損傷，從而降低病死率，改善預后[11]。Lac是糖無氧酵解途徑的產物，Lac水平能夠反映糖無氧酵解情況，從而間接反映處腦組織的氧氣供需情況，早期LCR是患者入院12 h內的Lac變化率，該指標更能反映患者組織的供養平衡，SIH是危重癥患者處于急性期時，身體為保證自身能夠度過危機時期，調動全身各系統引起的應激反應，表現為短期的血糖升高[12-13]。SIH對患者Lac水平同樣具有一定的聯系，二者均能作為危重癥患者的預后預測，因此推測，SIH聯合早期LCR對于重型TBI患者預后同樣具有一定的預測價值。本研究對81例重型TBI患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探究SIH聯合早期LCR對于患者預后的臨床價值。

81例重型TBI患者中生存36例，死亡45例，病死率為55.56%，提示重型TBI患者預后較差，因此提前對患者預后情況進行預測，對于患者的搶救方案具有一定的指導作用。在多種危重疾病中，Lac均能作為判斷患者預后的重要指標，能夠反映疾病的嚴重程度及對于治療的反應情況[14-15]。動物實驗證實，SIH能夠加重腦缺血再灌注損傷程度，在臨床研究中，SIH能夠加重心肌梗死的面積，與預后情況具有相關性[16-17]。本研究對不同預后患者早期LCR及SIH發生情況比較，結果顯示，預后不良組早期LCR低于預后良好組，SIH發生率高于預后良好組(P<0.05)，經Logistic回歸分析，早期LCR及SIH是重型TBI患者預后不良的危險因素(P<0.05)。分析原因為，LCR是指Lac的變化值，重型TBI患者會出現休克、器官衰竭等情況，引起組織灌注減少，從而導致顱腦等組織處于缺氧狀態[18]。機體在缺氧狀態下，糖代謝逐漸由有氧代謝轉變為無氧代謝，在一系列酶的作用下丙酮酸轉變為乳酸，導致Lac含量升高，因此Lac水反映患者組織供氧情況[19-20]。當患者經搶救治療后，組織缺氧情況有所緩解，Lac水平有所降低，則會導致LCR較高，而當患者情況無明顯好轉時，Lac水平變化較小及LCR較低，組織持續缺氧導致預后不良，因此，可根據患者早期LCR對患者預后情況進行判斷[21-22]。而SIH會導致血糖含量升高，導致大量的葡萄糖進行無氧糖酵解，加重Lac堆積，引發酸中毒，造成腦水腫、血腦屏障受損等并發癥，從而加重病情的發展，影響患者預后[23-25]。為進一步探究LCR及SIH對預后的預測價值，本研究進行ROC分析，結果顯示，早期LCR、SIH的AUC值分別為0.764、0.761，聯合預測的AUC值為0.900，聯合預測的AUC值高于早期LCR、SIH單獨預測，敏感度及特異度更高，提示聯合對于預測患者預后具有更高的臨床意義。

綜上所述，SIH、早期LCR與重型TBI患者預后關系密切，聯合檢測對預測患者預后具有一定臨床價值，能夠通過預測患者預后情況調整治療方案，降低病死率。