針藥聯合治療肝郁型原發性開角型青光眼的臨床研究

于瀟，孫河

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

青光眼在致盲性眼病中排名第二位，目前全世界共有8 000萬的青光眼患者，發病率逐年上升，對社會、家庭都造成了巨大的負擔［1］。青光眼是一種由各種因素引起的病理性眼壓升高，從而導致視野缺損、視盤凹陷、視神經纖維萎縮的視神經疾病［2］。西醫治療青光眼大多以降低眼壓為目的，治療手段包括局部用藥、系統用藥、手術及激光等。但研究表明，即使眼壓維持在正常水平，部分患者的視神經和視功能損害仍在繼續發展［3］。因此，關于青光眼的視神經、視功能保護已經成為亟待解決的課題。本研究通過觀察肝郁型原發性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）患者治療前后視力、眼壓、視野平均缺損及視野平均敏感度變化情況，探究疏肝明目湯聯合針刺治療肝郁型原發性開角型青光眼（POAG）的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月—2022 年6 月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院眼科門診收治的肝郁型POAG 患者60 例（102 只眼），依據隨機數字表隨機分為觀察組和對照組。觀察組中男性13 例（23 只眼），女性17 例（29 只眼）；平均（53.5 ± 3.2）歲；病程（10.3 ± 2.1）個月。對照組中男性14 例（23 只眼），女性16 例（27 只眼）；平均（51.6 ± 2.5）歲；病程（9.7 ± 1.8）個月。兩組一般資料經統計學處理，具有可比性（P＞ 0.05）。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

根據《中西醫結合眼科學》［4］制定POAG 的診斷標準。①眼壓大于24 mm Hg，或24 h 眼壓波動大于8 mm Hg；②有典型的視野缺損（旁中心暗點、鼻側階梯等）；③視盤損害（視杯/視盤 ＞ 0.6，或雙眼視杯/視盤差值 ＞ 0.2）；④房角永久開放；⑤對比敏感度下降，獲得性色覺異常。

在符合房角開放的前提下，①②③三項指標中，有兩項符合即可診斷。

1.2.2 中醫診斷標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［5］制定。情志不舒，急躁易怒，胸脅脹痛，口干口苦，耳鳴，便秘，舌紅，苔白或微黃，脈弦或弦細等。

1.3 納入標準

①符合中、西醫診斷標準；②未進行手術者；③無心、肝、腎等臟器疾病；④無嚴重的系統性疾病；⑤能夠耐受本研究采用的治療方式；⑥意識清楚；⑦患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不能明確診斷者；②妊娠期或哺乳期婦女；③有相關藥物過敏史；④近期接受了相關治療；⑤正在參加其他臨床試驗；⑥合并白內障等其他眼病；⑦繼發性青光眼或原發性閉角型青光眼（PACG）患者。

1.5 脫落標準

①無法持續治療者；②在治療過程中出現嚴重的不良反應；③治療過程中脫落、失訪。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予酒石酸溴莫尼定滴眼液（阿法根，愛爾蘭艾爾根制藥公司，規格：5 mL∶10 mg，批號：H20120084）滴眼，每次1滴，每日2次，連用30 d。

1.6.2 觀察組

在對照組治療基礎上給予疏肝明目湯聯合針刺治療。

疏肝明目湯組方：葛根12 g，當歸12 g，郁金12 g，柴胡12 g，石菖蒲6 g，決明子6 g，白芍6 g，丹參6 g，炙甘草3 g。水煎300 mL，每日早晚兩次溫服，連續服用30 d。

針刺治療：選穴為睛明、太陽、風池、合谷、百會、四白和神門。患者取坐位，充分暴露頭部。選擇規格為0.25 mm × 25 mm 和0.25 mm × 40 mm 的一次性毫針（華佗牌，江蘇醫療用品廠有限公司），睛明穴直刺0.5 寸（15 mm），百會穴斜刺0.5 寸（15 mm），太陽穴向前下斜刺1 寸（25 mm），其他穴位均直刺0.5 寸（15 mm），留針20 min。睛明穴留針不行手法，其他穴位可運用捻轉提插的行針手法。每日針刺1 次，共針刺30次。

1.7 觀察指標

1.7.1 視力

釆用對數視力表5 分記錄法，檢測兩組患者治療前后的視力變化情況。

1.7.2 眼壓

釆用Goldmann 眼壓計檢測兩組患者治療前后的眼壓變化情況。

1.7.3 視野

采用德國蔡司720i 視野儀檢測兩組患者治療前后視野平均缺損（mean of defect，MD）和視野平均光敏度（mean of sensitive，MS）變化情況。

1.8 臨床療效判定標準

參考《中醫病證診斷療效標準》［6］，從視力、眼壓及視野指標方面對療效進行綜合評價。

①視力：治療后視力增長小于2 行計0 分，增長2行計2分，增長大于2行計4分。②眼壓：治療后眼壓無變化或升高計0分，眼壓降低2～3 mm Hg計1分，降低4～5 mm Hg 計2 分，降低 ＞ 5 mm Hg 計4 分。③視野缺損率：視野缺損率 ＞ 10%計1 分，＞ 15%計2 分，＞ 30%計4 分。計算上述各項得分之和，得分低于2分為無效，2～4分為有效，高于5分為顯效。

視野缺損率（%）=［治療前MD/（治療前MS+治療前MD）-治療后MD/（治療后MS+治療后MD）］ × 100%

1.9 統計學方法

數據分析采用SPSS 28.0 統計學軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料用［例（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜ 0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后眼壓情況比較

兩組患者治療前眼壓比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，兩組患者眼壓均有不同程度的降低，且觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后眼壓變化情況比較（±s，mm Hg）

表1 兩組患者治療前后眼壓變化情況比較（±s，mm Hg）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

2.2 兩組患者治療前后視力情況比較

兩組患者治療前視力比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者視力治療前后組內比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后視力變化情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后視力變化情況比較（±s）

2.3 兩組患者治療前后MD水平比較

兩組患者治療前MD 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，觀察組患者MD 降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組MD 與治療前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者治療后MD 組間比較，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后MD變化情況比較（±s，dB）

表3 兩組患者治療前后MD變化情況比較（±s，dB）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

2.4 兩組患者治療前后MS水平比較

兩組患者治療前MS 水平比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，觀察組患者MS 增高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組MS 與治療前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組患者治療后MS 組間比較，觀察組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后MS變化情況比較（±s，dB）

表4 兩組患者治療前后MS變化情況比較（±s，dB）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05；與對照組治療后比較，#P ＜ 0.05。

2.5 兩組患者臨床療效比較

根據兩組患者治療前后眼壓、視力、MS 和MD 變化情況，依照療效判定標準對兩組患者療效進行綜合評價。結果顯示，觀察組顯效7 眼（13.46%），有效31 眼（59.62%），無效14 眼（26.92%），總有效率73.08%；對照組顯效2眼（4%），有效24眼（48%），無效24 眼（48%），總有效率52%。根據本研究樣本量采用卡方檢驗，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較

3 討論

原發性開角型青光眼（POAG）是眼科門診一種常見的致盲性疾病，在原發性青光眼患者中約有60%～70%屬于POAG［7?8］，由于早期臨床表現不明顯，發病較隱蔽且病程較長。隨著病情進展可出現頭痛、眼脹、視力減退、視野改變等癥狀。本病的發病原因目前還不甚明晰，可能與具有多基因、多因素、遺傳傾向的小梁網－Schlemm 管系統病變阻止房水外流有關［9?10］。目前治療本病主要通過局部或系統用藥來控制眼內壓，如使用縮瞳劑、β 受體阻滯劑、前列腺素制劑等。如不能耐受長期的藥物治療，可選擇手術治療。雖然上述治療具有一定療效，但不論是局部用藥或系統用藥都不適合長期使用，手術或激光治療也具有一定的副作用和風險。因此，尋找一種療效好、副作用和風險性小，能夠阻止或延緩青光眼患者視神經持續性損傷的治療方式至關重要。

中醫學認為，本病多由“火”“郁”“虛”“風”等因素引起機體氣血陰陽失調，氣機阻滯，目中閉塞，神水積滯而發病。隨著現代生活節奏加快，生活壓力變大，本病患者多因情志抑郁，肝氣郁結所致，肝郁證已經成為POAG的常見證型，運用疏肝法治療POAG可取得良好效果［11?15］。臨床研究表明，疏肝法治療原發性青光眼可以降低血液黏稠度，擴張血管，改善眼部血液微循環，恢復視神經的血液供應［16］，還可通過調整血壓和體質量指數來降低跨篩板壓力差［17］，降低Hcy水平［18］，從而減少視野缺損。疏肝類藥物具有抗炎、抗氧化的作用［19］，可激活JAK/Stat3 信號通路［20］，上調抑制凋亡基因和基質金屬蛋白酶［21］，下調視網膜一氧化氮和谷氨酸的表達［22］，降低視網膜TRAAK 及TRPV4 蛋白表達量［23］，從而實現對視神經節細胞的保護和修復作用。

針灸是通過一定的手法刺激經絡以達到治療疾病的目的，體現了中醫內病外治的思想。針刺治療肝郁型POAG 具有疏通經絡、調節陰陽、扶正祛邪的作用。由于本病多源于肝、脾、心三臟，在此三經選穴針刺具有雙向調節臟腑氣血陰陽的作用。近年來研究表明［24?30］，針刺降低眼壓作用明顯，且可通過上調視網膜Bcl－xL 和BDNF 的表達、改善眼部血液灌注、調節視網膜超微結構等，從而達到保護高眼壓下受損害的視神經的目的。

本研究應用自擬疏肝明目湯聯合針刺治療肝郁型POAG，以眼壓、視力、視野平均缺損、視野平均敏感度和總有效率為觀測指標，旨在驗證疏肝明目湯聯合針刺治療本病的有效性和安全性。結果表明，治療后，兩組在總有效率、眼壓和視野方面差異均具有統計學意義（P＜ 0.05），且觀察組優于對照組。說明本方法對肝郁型POAG 患者視神經有一定的保護作用。但兩組治療后視力改善不明顯，且差異無統計學意義（P＞ 0.05），這可能與療程、選穴等因素有關，仍需通過更多大樣本的隨機對照試驗進一步進行研究。

綜上所述，疏肝明目湯聯合針刺治療肝郁型POAG 療效顯著，具有增強療效、延緩視神經損害，副作用小及安全性高的優勢，特別是在視神經保護方面尤為顯著，值得深入研究。