老年慢性腎衰竭患者心室肥大發生的影響因素

孟駿 陳小元 王艷鋒 牛和俊 陳磊

(銅陵市人民醫院腎內科，安徽 銅陵 244000)

慢性腎衰竭是多種慢性腎臟疾病持續進展的結果，可嚴重影響患者腎臟排毒、排水及內分泌功能，引起水腫、頭暈、頭痛等癥狀，若未能及時采取有效治療措施，患者機體毒素水平可持續升高，出現全身乏力、惡心、嘔吐等癥狀，甚至誘發心血管疾病〔1，2〕。心室肥大是老年慢性腎衰竭患者較為常見的心血管并發癥之一，患者需要更多能量來完成心肌收縮，易造成能量供應不足，心肌缺血缺氧，降低心肌收縮力，進而導致心律失常、缺血性心臟病、心力衰竭，甚至猝死〔3，4〕。因此，積極尋找影響老年慢性腎衰竭患者發生心室肥大的相關因素，并及時采取相關干預措施，對改善患者預后具有重要意義。本研究旨在探討老年慢性腎衰竭患者心室肥大發生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1～12月銅陵市人民醫院120例老年慢性腎衰竭患者，所有患者家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)慢性腎衰竭符合《慢性腎衰竭中西醫結合診療指南》〔5〕中相關診斷標準；(2)接受超聲心動圖檢查。排除標準：(1)合并限制性心肌病、室間隔缺損等心臟病；(2)既往有心臟搭橋史；(3)合并心肌梗死病史；(4)合并甲減、甲亢等可能影響心臟結構及功能的疾病。120例老年慢性腎衰竭患者中男64例，女56例；年齡62～85歲，平均(71.15±4.63)歲；病程2～10年，平均(5.20±1.73)年。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2臨床資料收集 研究人員制定臨床資料調查表，詳細記錄患者性別、年齡、病程、舒張壓、收縮壓、飲酒史，飲酒時間超過5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、吸煙史〔吸煙指數(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、臨床分期〔6〕〔1期：腎小球濾過率≥90 ml/(min·1.73 m2)，2期：60～89 ml/(min·1.73 m2)，3期：30～59 ml/(min·1.73 m2)，4期：15～29 ml/(min·1.73 m2)，5期：<15 ml/(min·1.73 m2)或接受透析治療〕。

1.3實驗室指標 采集患者入院時空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)、甲狀旁腺素(PTH)、血紅蛋白(Hb)、血磷(P)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)水平。

1.4心室肥大判定標準〔7〕男性患者左心質量指數(LVMI)>115 g/m2，女性患者LVMI>95 g/m2則判定為心室肥大。將發生心室肥大的患者納入發生組，未發生心室肥大者納入未發生組。

1.5統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析；用GraphPad Prism8.0軟件繪制森林圖直觀顯示Logistic回歸分析中各指標的效應大小。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 120例老年慢性腎衰竭患者中發生心室肥大37例(30.83%)。兩組性別、年齡、病程、舒張壓、收縮壓、飲酒史、吸煙史、BUN水平差異無統計學意義(P>0.05)；發生組臨床分期、PTH、Hb、P、UA水平與未發生組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2老年慢性腎衰竭患者發生心室肥大的影響因素Logistic回歸分析 將2.1中比較有統計學差異的指標作為自變量并賦值，其中臨床分期：1=1期，2=2期，3=3期，4=4期，5=5期；將老年慢性腎衰竭患者心室肥大的發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經多項Logistic回歸分析結果顯示，臨床分期高、PTH、P、UA高水平是老年慢性腎衰竭發生心室肥大的危險因素(OR>1，P<0.05)；Hb高水平是老年慢性腎衰竭發生心室肥大的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 老年慢性腎衰竭患者發生心室肥大的影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

老年慢性腎衰竭患者機體水鈉潴留、心臟負荷逐漸增加，導致心室肥大發生率較高〔8〕。而心室肥大又可造成主動脈瓣反流，影響冠脈血液供應，進而引起全身循環供血不足，不利于患者預后〔9〕。本研究結果顯示，老年慢性腎衰竭患者心室肥大發生率較高。因此，正確了解老年腎衰竭患者發生心室肥大的相關因素，對早期采取預防措施、改善患者預后十分有利。本研究結果顯示，臨床分期高、PTH、P、UA高水平是老年慢性腎衰竭發生心室肥大的危險因素，Hb高水平是其保護因素。對上述因素進行逐一分析，(1)臨床分期較高的老年慢性腎衰竭患者癥狀明顯，多伴有高血壓或心律失常癥狀，部分患者還可能出現心包炎等并發癥，加重心血管系統損害，故而心室肥大發生率較高〔10，11〕。(2)老年慢性腎衰竭患者腎小球濾過率逐漸降低，部分患者出現鈣磷代謝紊亂狀況，刺激血清PTH水平升高。而PTH作用機制復雜，可對心肌細胞產生刺激，促進鈣離子內流，造成鈣離子沉積，進而降低血管順應性，引起血管硬化，升高血壓，增加心臟負荷，進而增加心室肥大的發生風險〔12〕；同時，PTH還可沉積于血管壁，致使血管內膜纖維化，引起血管狹窄，增加小血管外周阻力，進一步加重心臟負荷，引起心室肥大〔13〕。對此建議，臨床分期較高、PTH水平較高的老年慢性腎衰竭患者積極進行血液透析治療，減輕腎衰竭損害，以降低心室肥大發生率。(3)高P可引起老年慢性腎衰竭患者體內骨代謝及礦物質代謝異常，使血管、心臟瓣膜組織出現轉移性鈣化，降低血管彈性，加重心臟負荷，增加心室肥大發生率〔14，15〕。建議存在高P的慢性腎衰竭患者改善飲食結構，適當減少磷的攝入，必要時使用磷結合劑類藥物，促進腸道中多余的磷排出，降低P水平，減少高P導致心室肥大。(4)高UA水平可對一氧化氮產生抑制作用，誘導內皮功能障礙，促使血管平滑肌細胞增殖，誘發高血壓，增加心臟負荷，引發心室肥大〔16〕。此外，UA水平異常升高還可導致患者機體炎癥及氧化應激反應發生，致使大量炎性細胞因子生成，通過相關機制對心血管系統產生作用，降低一氧化氮、血管緊張素Ⅱ生物利用度，引起血管內皮細胞損傷、心肌重塑等，增加心室肥大發生率〔17〕。建議UA水平較高的老年慢性腎衰竭患者日常飲食過程中注意嘌呤的攝入，以低脂肪、低熱量的食物為主，以控制UA水平，最終達到降低心室肥大發生率的目的。(5)Hb水平異常降低的患者可能存在貧血癥狀，患者長時間處于慢性缺氧狀態，毛細血管大量生成，血管擴張后負荷降低，同時心搏量增加、靜脈回流阻力下降，長時間高排低阻可增加左室舒張末期容積，心肌重塑，引起心室肥大〔18〕。反之，Hb高水平則可降低心室肥大發生率。對此建議，Hb水平較低的老年慢性腎衰竭患者積極補充鐵劑以糾正貧血癥狀，降低因Hb水平過低而導致心室肥大。

綜上，臨床分期高、PTH、P、UA高水平是老年慢性腎衰竭發生心室肥大的危險因素，Hb高水平是老年慢性腎衰竭發生心室肥大的保護因素，臨床應針對上述因素積極采取對應干預措施，以降低心室肥大發生率。