老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術期隱性失血的影響因素

徐迅 茍印饒

(武漢市武昌醫院(武漢科技大學附屬武昌醫院) 1急診外科，湖北 武漢 430063；2骨科)

胸腰椎壓縮性骨折主要是指以椎體向高度被“壓扁”為主要表現的脊柱骨折，為臨床最常見的脊柱骨折類型〔1,2〕。由于老年群體機體各項功能減退，骨質疏松明顯，使得胸腰椎壓縮性骨折發生率在我國社會老齡化加劇背景下呈逐年上升趨勢〔3〕。目前，胸腰椎壓縮性骨折主要采用手術治療，以通過手術恢復部分椎體高度，增強壓縮椎體穩定性、強度〔4〕。但手術操作難免會出血，隱性失血作為胸腰椎壓縮性骨折手術的常見并發癥，若失血量過大會過度丟失血紅蛋白，影響術后康復進程。了解此類患者圍術期隱性失血的相關影響因素，是減少隱性失血量的關鍵〔5〕。本研究擬分析老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術期隱性失血的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月武漢市武昌醫院80例老年胸腰椎壓縮性骨折患者臨床資料，其中，男49例，女31例；年齡61～83歲，平均(71.08±8.44)歲；體重指數(BMI)21.0～27.6(23.89±2.33)kg/m2；骨折至手術時間2～7 d，平均(3.86±1.22)d；手術時間45～115 min，平均(82.65±24.18)min；既往病史：高血壓53例，糖尿病45例。診斷標準：根據《骨與關節損傷》〔6〕中胸腰椎壓縮性骨折診斷標準，(1)有明確外傷史；(2)胸腰局部腫痛、壓痛和叩擊痛，外觀呈后突畸形；(3)腰部活動受限，伴脊髓損傷者有不同程度功能障礙；(4)X線可明確骨折類型和程度。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)具備手術治療適應證者；(3)術后各項生命體征平穩者。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、血液系統疾病或其他部位失血性損傷者；(2)存在嚴重精神疾病或心理疾病者；(3)合并認知溝通交流障礙者。

1.2手術方法 所有患者接受經皮椎體形成術治療：術前向患者講解疾病、手術、術后康復等相關知識，完善各項檢查。患者進入手術室后取俯臥位，采用C型臂X射線透視定位手術椎體，并標記進針部位。常規消毒后，行局部麻醉，沿著標記進針，通過C型臂X射線透視觀察并調整進針方向和深度，確保穿刺針抵達椎體前2/3位置。進針滿意后將導管置入，經導管注入骨水泥，并緩慢退出導管，觀察骨水泥分布，待椎體高度恢復滿意后縫合切口，術畢。

1.3臨床資料收集 術后計算患者圍術期隱性失血量，血容量×(術前Hct-術后Hct)=總失血量；總失血量-顯性失血量(術中出血量)=隱性失血量。同時，收集患者一般資料和圍術期資料，一般資料包括基本信息(性別、年齡)、BMI、既往病史(高血壓、糖尿病)等。圍術期資料包括手術時間、骨密度、手術節段、骨水泥滲漏、椎體壓縮程度、椎體恢復程度等。椎體壓縮程度、椎體恢復程度判定：術前1 d和術后3 d，采用X線拍攝腰椎正側位，測量患者椎體原高度，(椎體原高度-骨折后高度/椎體原高度)=椎體壓縮程度；(術后椎體高度-椎體原高度)/椎體原高度=椎體恢復程度。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件行t檢驗、χ2檢驗及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1一般資料及圍術期資料情況 80例患者平均圍術期失血量為(345.19±58.94)ml。不同年齡、高血壓、糖尿病平均圍術期失血量差異有統計學意義(P<0.05)，而性別、BMI對比差異無統計學意義(P>0.05)。在骨水泥滲漏、骨密度、椎體節段數、椎體壓縮程度、椎體恢復程度方面，患者平均圍術期失血量差異有統計學意義(P<0.05)，而手術時間方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 80例患者一般資料及圍術期情況

2.2多元線性回歸分析 將單因素分析對比差異有統計學意義的項目作為自變量納入多元線性回歸分析，結果顯示，有骨水泥滲漏、椎體節段數≥雙節段、椎體壓縮程度>2/3、椎體恢復程度>2/3是老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術期隱性失血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術期隱性失血危險因素多元線性回歸分析

3 討 論

間接暴力、肌肉拉力、直接暴力是胸腰椎壓縮性骨折的主要病因，當發生時，患者以持續性腰背部疼痛、功能障礙等為主要表現，嚴重情況下出現截癱，對患者身心健康構成極大威脅〔7，8〕。胸腰椎壓縮性骨折作為老年群體的常見病，及時采取治療措施才能避免骨折對患者生存質量造成嚴重影響。經皮椎體形成術是骨科微創手術，該術式通過將骨水泥注入壓縮的椎體，以重新建立堅固椎體，以恢復椎體的生物力學性能〔9，10〕。

隱性失血主要是指圍術期出血擴散到組織間隙、殘留死腔或溶血等引起的失血〔11〕。本研究結果提示，老年胸腰椎壓縮性骨折患者會存在明顯圍術期隱性失血情況。在經皮椎體形成術中，由于椎旁肌肉、軟組織的剝離及骨組織的切除，會在一定程度上損傷椎體或椎旁血管，導致患者術中出血量較多〔12〕。當術中出血量多時擴散到組織間隙、殘留的血量就較多，使得患者圍術期存在明顯的隱性失血情況。然而，隱性失血的發生對患者術后康復有多方面影響，(1)隱性失血可誘導貧血，致使患者皮膚、肌肉供血供氧不足，造成皮膚切口、術中受損的肌肉組織營養不良，影響切口術后愈合。(2)隱性失血會可激活患者機體產生內生制熱原細胞，引起機體體溫升高，導致物質代謝速度加快，增加機體營養物質消耗，影響康復進程。(3)隱性失血可降低患者機體各項能力，延長其術后臥床時間，降低機體抵抗力，增加并發癥發生率。

關于圍術期隱性失血的影響因素，經多元線性回歸分析顯示，有骨水泥滲漏、椎體節段數≥雙節段、椎體壓縮程度>2/3、椎體恢復程度>2/3是老年胸腰椎壓縮性骨折患者圍術期隱性失血的獨立危險因素。本研究結果與王宏波等〔13〕研究相似，該研究多元線性回歸分析顯示椎體節段數、骨水泥滲漏、椎體壓縮程度、椎體恢復程度是老年胸腰椎壓縮骨折患者經皮椎體形成術圍術期隱性失血的相關因素。有骨水泥滲漏：通常情況下，患者椎體壓縮程度嚴重及骨皮質損傷才會導致注入的骨水泥從骨折間隙滲漏，而骨皮質損傷會引起椎體的持續出血，增加隱性失血量〔14,15〕。同時，骨水泥凝固過程中所釋放的熱量、分子細胞毒性會引起紅細胞溶血，導致隱性失血量增多。故有骨水泥滲漏患者的圍術期隱性失血量多于無骨水泥滲漏患者，蔡同川等〔16〕研究結果也表明了這一點。椎體節段數≥雙節段：骨折涉及的節段數越多，患者軟組織損傷程度就越嚴重，導致出血量大；而出血量會增加殘留血液量。同時，涉及節段數多，手術復位難度較大，術中操作更為復雜，導致術中對肌肉、軟組織的損傷就越大，使得外滲血液增加，隱性失血量也相應增加。椎體壓縮程度>2/3：對于椎體壓縮程度嚴重的患者而言，經過手術治療恢復椎體高度后，局部血液運行也隨之恢復，而由于椎體松質骨內部空洞較大，為出血后血液殘留提供了較大空間，導致隱性失血量增加。椎體恢復程度>2/3：在患者椎體高度恢復過程中會引起二次損傷，患者術后椎體恢復的程度越高，椎體壁骨折間隙就越大，此時殘留至組織間隙的血液會有所增加〔17,18〕。同時，椎體恢復程度高意味著術中注入的骨水泥就越多，填充的骨水泥量大會產生大量細胞毒性效應，使得患者溶血反應更嚴重。對此，患者椎體恢復程度也是圍術期隱性失血的主要因素之一。管軍輝等〔19〕也同樣發現椎體高度丟失及恢復比例與隱性失血密切相關。本研究認為，在老年胸腰椎壓縮性骨折患者手術中，對椎體高度恢復、骨水泥滲漏等可變因素應加大控制力度，并采取相應預防措施，以盡可能減少患者圍術期隱性失血量，保證其術后順利康復〔20〕。但由于本研究為回顧性研究，所選取的樣本量小，導致獲取的研究數據存在一定局限性，后續還需加大樣本量予以驗證。