超聲造影定量分析指標預(yù)測老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)的價值

李宏英 張靜 李輝

(天水市第一人民醫(yī)院超聲科，甘肅 天水 741000)

前列腺癌是我國老年人群常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。既往研究〔1〕表明，27%～53%的前列腺癌患者會出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)，在沒有臨床干預(yù)的條件下6～18個月進展為臨床復(fù)發(fā)。一般認為血清前列腺抗原(PSA)、治療方式及Gleason評分是生化復(fù)發(fā)的高危因素〔2〕。早期發(fā)現(xiàn)生化復(fù)發(fā)對于提前干預(yù)和改善患者的預(yù)后具有重要臨床意義。超聲造影(CEUS)技術(shù)有助于直觀評估前列腺癌病灶及其血供情況，且通過軟件對其時間-強度曲線進行定量分析則有助于量化已被證實有助于評估前列腺癌的分化程度和侵襲性〔3〕。然而，目前文獻中有關(guān)CEUS評估老年前列腺癌患者生化復(fù)發(fā)鮮有報道。本研究擬探討CEUS定量指標對老年前列腺癌患者生化復(fù)發(fā)的預(yù)測作用。

1 對象與方法

1.1對象 選取2016年1月至2017年1月天水市第一人民醫(yī)院確診并行CEUS檢查的153例老年前列腺癌患者，年齡60～88歲，平均73歲。納入標準：(1)前列腺癌經(jīng)穿刺病理或術(shù)后病理診斷明確；(2)初治患者；(3)臨床及CEUS資料完整可供分析。排除標準：(1)無病理穿刺結(jié)果證實；(2)存在嚴重過敏反應(yīng)、心功能不全等CEUS禁忌證，未行CEUS檢查；(3)合并其他活動性腫瘤；(4)非初治前列腺癌；(5)臨床或CEUS資料不全，無法分析者；(6)隨訪時間<3個月。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床和實驗室檢查信息，包括年齡、體重指數(shù)、TNM分期、腫瘤個數(shù)、Gleason評分、治療前PSA水平、治療方式(前列腺癌根治術(shù) vs 藥物/手術(shù)去勢)。

所有患者行CEUS檢查。患者排空小便，取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，充分暴露臀部。首先行經(jīng)直腸普通和彩色多普勒超聲檢查，著重觀察前列腺大小、結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流供應(yīng)等特征。使用的超聲儀器為GE Healthcare LOGIQ E9 超聲診斷儀，直腸雙平面探頭(頻率 5～9 MHz)。隨后選擇可疑結(jié)節(jié)最大切面，使用Broaccl公司生產(chǎn)的 SonoVue進行CEUS檢查。經(jīng)肘靜脈團注2.4 ml造影劑混懸液，隨后快速注入10 ml 生理鹽水進行沖注。注入造影劑的同時啟動反向脈沖諧波技術(shù)進行造影檢查，實時觀察前列腺超聲造影增強情況。將造影圖像存盤，啟動TIC analysis軟件，勾畫感興趣區(qū)，得到峰值強度(PI)、上升支斜率(α)、下降支斜率(β)、達峰時間(TTP)、到達時間(AT)及曲線下面積(AUC)等定量指標。前列腺癌治療：對于T1～T2期、預(yù)期壽命超過10年且無手術(shù)禁忌證者，首選前列腺根治術(shù)；對于T3～T4期患者行藥物(亮丙瑞林每月注射+比卡魯胺 50 mg，1次/d)或手術(shù)(雙側(cè)睪丸切除)去勢。對所納入的患者進行隨訪。每3～6個月隨訪1次，常規(guī)檢測PSA水平。若PSA水平連續(xù)2次較前升高0.2 ng/ml則認為存在生化復(fù)發(fā)。當(dāng)患者出現(xiàn)死亡或失訪時則歸為刪失數(shù)據(jù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS27.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。利用Kaplan-Meier曲線描繪患者生化復(fù)發(fā)與隨訪時間的關(guān)系。通過單因素和多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型明確影響患者生化復(fù)發(fā)的獨立危險因素。構(gòu)建多因素二元Logistic回歸模型，并使用受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的風(fēng)險模型預(yù)測患者生化復(fù)發(fā)的AUC、敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1隨訪時間 153例患者，中位隨訪時間35個月(四分位數(shù)27～43個月)，共47例(30.72%)發(fā)生了生化復(fù)發(fā)。見圖1。

圖1 老年前列腺癌患者生化復(fù)發(fā)與隨訪時間的Kaplan-Meier曲線

2.2兩組臨床特征比較 同未復(fù)發(fā)組相比，生化復(fù)發(fā)組T3和T4、淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移、Gleason評分>7分比例更高、治療前PSA更高且使用藥物/手術(shù)去勢比例更高(均P<0.05)。見表1。

表1 生化復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床特征比較

2.3兩組CEUS定量和定性比較 生化復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組強化模式和強化均勻性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組PI顯著升高，而TTP和AT顯著降低(均P<0.05)。見表2。

表2 老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組超聲造影定性和定量指標比較

2.4影響老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)的單因素和多因素Cox回歸分析 單因素分析提示，T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、Gleason評分>7分、治療前PSA、藥物/手術(shù)去勢、PI、TTP和AT與老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)有關(guān)(P<0.01)；多因素分析提示，T分期高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、Gleason評分>7分、治療前PSA高、PI高是生化復(fù)發(fā)的危險因素，而TTP和AT高是保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)的單因素和多因素Cox回歸分析結(jié)果

2.5不同指標預(yù)測前列腺癌生化復(fù)發(fā)的效能比較 ROC曲線顯示，聯(lián)合T分期高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、治療前PSA、Gleason評分這5個指標預(yù)測老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)的AUC為0.83(95%CI：0.76～0.89)，敏感性為70.2%(95%CI：55.1%～82.7%)，特異性為85.9%(95%CI：77.7%～91.9%)。而當(dāng)上述5項指標再聯(lián)合PI、TTP和AT時，其預(yù)測生化復(fù)發(fā)的AUC升高至0.96(95%CI：0.92～0.99)，敏感性升高至97.9%(95%CI：88.7%～99.9%)，特異性為84.0%(95%CI：75.6%～90.4%)。見圖2。

①聯(lián)合T分期高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、治療前PSA和Gleason評分5個指標；②在①的基礎(chǔ)上再聯(lián)合PI、TTP和AT圖2 聯(lián)合不同指標預(yù)測老年前列腺癌患者生化復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討 論

超聲是前列腺癌輔助診斷、療效評估及隨訪觀察的重要無創(chuàng)手段，具有輕便易攜、性價比高及無創(chuàng)無輻射等優(yōu)點。近年來研究〔4〕表明，前列腺癌5年內(nèi)生化復(fù)發(fā)比例約為27%，與本研究結(jié)果相近。鑒于生化復(fù)發(fā)常早于臨床復(fù)發(fā)，且經(jīng)積極干預(yù)后多數(shù)生化復(fù)發(fā)患者預(yù)后良好〔5〕，明確前列腺癌生化復(fù)發(fā)的預(yù)測指標具有重要臨床意義。

高旭等〔6〕研究表明，T分期和Gleason評分是影響前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)率的主要因素。一項薈萃分析〔7〕結(jié)果表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者生化復(fù)發(fā)呈顯著性相關(guān)。目前學(xué)術(shù)界一致認為術(shù)前PSA對生化復(fù)發(fā)具有較強的預(yù)測能力。Ward等〔8〕發(fā)現(xiàn)，治療前PSA對生化復(fù)發(fā)的預(yù)測HR為1.09，其單獨應(yīng)用預(yù)測生化復(fù)發(fā)的AUC為0.70。

同傳統(tǒng)超聲相比，CEUS有助于評估前列腺結(jié)節(jié)的血流灌注情況。有研究〔9〕顯示，CEUS定量分析指標均與前列腺癌的微血管密度顯著相關(guān)。既往超聲-病理學(xué)對照研究〔10,11〕表明，前列腺惡性結(jié)節(jié)微血管密度顯著增加，為CEUS定量分析預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性奠定了基礎(chǔ)。本研究結(jié)果提示，血管豐富、血流灌注無規(guī)則的前列腺惡性結(jié)節(jié)更容易產(chǎn)生生化復(fù)發(fā)。辛艷芬等〔12〕提示，PI和TPP是預(yù)測生化復(fù)發(fā)的獨立危險因素。Zhu等〔13〕表明，惡性程度高的前列腺癌TPP和AT顯著低于惡性程度低的前列腺癌，也有研究顯示TPP和AT低是生化復(fù)發(fā)的保護性因素〔14〕。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合臨床常用預(yù)測指標和CEUS定量指標能夠顯著增加預(yù)測效能和敏感性，與既往文獻報道的CEUS有助于避免不必要的前列腺活檢相一致〔15〕。越來越多研究〔16,17〕指出，聯(lián)合臨床指標和磁共振、超聲彈性成像等影像學(xué)指標能夠增加預(yù)測的敏感度和效能。本研究認為CEUS操作簡便，在臨床應(yīng)用相對更有優(yōu)勢，為醫(yī)護人員進行生化復(fù)發(fā)風(fēng)險評估提供了強有力的支撐。由于本研究為單中心、回顧性分析，結(jié)果可能受偏倚的影響，所得結(jié)論尚需前瞻性、多中心研究加以驗證和推廣。

綜上，CEUS定量指標PI、TTP和AT是老年前列腺癌生化復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。聯(lián)合臨床指標和CEUS定量指標能夠提升預(yù)測效能和敏感性。