頸動脈彩色多普勒對老年冠心病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的評估價值

李冉 萬青 王錚 劉小東 苗彥永

(河南省中醫院 河南中醫藥大學第二附屬醫院 1超聲科，河南 鄭州 450000；2腦病科)

冠心病在中老年人群中發病率較高，60歲以上老年人發病率為中青年人的2～3倍〔1〕。冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理機制〔2〕，表現為在動脈內膜上逐漸累積脂質和復合糖類，形成了動脈粥樣斑塊，不穩定型斑塊易發生出血、壞死、脫落，與血小板黏附聚集形成動脈血栓〔3〕。動脈粥樣硬化是一個長期過程，冠心病患者除了冠狀動脈病變外，常伴隨著頸動脈粥樣硬化病變，這也是導致冠心病患者再次發生不良心腦血管事件的病理基礎。故評估頸動脈粥樣硬化斑塊性質和頸動脈狹窄程度對判斷冠心病患者的病理進展有重要意義。在臨床上，數字減影血管造影是診斷動脈粥樣硬化的金標準，但該檢查有創，需要將碘造影劑注入動脈，患者有發生并發癥的風險〔4〕，不適合基層醫院及臨床篩查。彩色多普勒血流顯像(CDFI)為無創性影像學檢查，通過觀察動脈血流信號來反映粥樣硬化斑塊性質，顯示動脈狹窄程度，研究證實CDFI應用于頸動脈粥樣硬化靈敏度高、安全便捷〔5，6〕。臨床上在冠心病患者中CDFI檢查應用尚處于起步階段，冠心病與頸動脈斑塊性質、頸動脈狹窄程度的關系尚不明確，不同的頸動脈斑塊性質和頸動脈狹窄程度或許對冠心病預后存在影響，這些問題都值得進一步分析。本研究探討頸動脈CDFI對老年冠心病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2020年6月河南中醫藥大學第二附屬醫院收治的存在頸動脈粥樣硬化的冠心病老年患者102例。納入標準：①符合冠心病的診斷標準〔7〕；②年齡≥60歲；③患者自愿接受頸動脈CDFI檢查，相關資料齊全。排除標準：①既往有頸動脈支架植入手術史；②既往有外周血管病變史，如多發性大動脈炎、先天性動脈狹窄等；③合并腦血管疾病、肝腎功能障礙；④精神病史。男58例，女44例；年齡61～78歲，平均年齡(69.83±3.24)歲；體重指數20.36～26.58〔平均(23.45±1.76)〕kg/m2；合并高血壓59例，高脂血癥34例。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，不違背醫學倫理，研究對象均自愿參與研究，并簽署知情同意書。根據冠心病患者的冠狀動脈造影結果分為冠脈單支病變組、冠脈多支病變組。

1.2方法 使用GE 730彩色多普勒血流顯像儀(美國通用電氣公司)，7.5～10.0 MHz高頻線陣探頭。由2名超聲科醫師獨立檢查并診斷。患者取仰臥位，肩部墊一枕頭，頭稍向后仰，充分暴露頸前方。測量頸內動脈的血管內徑，觀察動脈內膜的回聲強度，評估管腔有無斑塊、狹窄等形態學異常，重度狹窄或閉塞血管的遠端是否有支側供血。觀察動脈粥樣硬化斑塊的形狀、大小、分布特征、回聲強度。觀察動脈血流方向、流速、有無充盈缺損或中斷，動脈狹窄的部位和程度，記錄動脈內膜中層厚度。記錄血流參數，包括收縮期峰值流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)、阻力指數(RI)。

1.3評價標準

1.3.1頸動脈狹窄程度 參考相關文獻〔8〕，頸動脈狹窄程度=(頸動脈遠端管徑-狹窄殘余管徑)/頸動脈遠端管徑×100%。<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，無血流信號且狹窄率100%為完全閉塞。

1.3.2頸動脈粥樣硬化斑塊性質 參考相關文獻〔9〕，動脈內-中膜厚度>1.5 mm表示有斑塊形成。根據斑塊的性質分為穩定型斑塊(硬斑)、不穩定型斑塊(軟斑、扁平斑、混合斑)。

1.4預后隨訪 患者均接受冠心病常規治療，隨訪1年，觀察1年內是否發生心肌梗死再發、短暫性腦缺血發作(TIA)、心源性死亡。比較不同斑塊性質、不同頸動脈狹窄程度患者的1年內不良預后情況。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件，滿足正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結 果

2.1冠脈單支病變組與多支病變組頸動脈粥樣硬化斑塊性質比較 冠脈單支病變組與多支病變組頸動脈粥樣硬化斑塊性質差異有統計學意義(P<0.05)。冠脈多支病變組中不穩定型斑塊率顯著高于冠脈單支病變組(P<0.05)，見表1。

2.2冠脈單支病變組與多支病變組頸動脈粥樣硬化斑塊面積、頸動脈內膜中層厚度比較 冠脈多支病變組頸動脈粥樣硬化斑塊面積、頸動脈分叉處內膜中層厚度、頸內動脈內膜中層厚度均顯著大于冠脈單支病變組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊性質及頸動脈粥樣硬化斑塊面積、頸動脈內膜中層厚度比較

2.3冠脈單支病變組與多支病變組頸動脈狹窄程度比較 兩組頸動脈狹窄程度差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。不同頸動脈狹窄程度的彩色多普勒成像見圖1。

圖1 頸動脈彩色多普勒評估頸動脈狹窄程度

表2 兩組頸動脈狹窄程度比較〔n(%)〕

2.4冠脈單支病變組與多支病變組頸動脈血流參數比較 冠脈多支病變組頸動脈Vs、RI均顯著大于冠脈單支病變組(P<0.05)。兩組頸動脈Vd差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組頸動脈血流參數比較

2.5冠脈單支病變組與多支病變組1年內不良預后比較 冠脈多支病變組1年內心肌梗死再發(4 vs 5例)、TIA(5 vs 7例)及心源性死亡(3 vs 2例)總發生率(38.71%)顯著高于冠脈單支病變組(19.72%；χ2=4.098,P=0.043)。

2.6不同斑塊性質患者1年內不良預后比較 不穩定型斑塊患者1年內心肌梗死再發(7 vs 2例)、TIA(6 vs 6例)及心源性死亡(5 vs 0例)總發生率(41.86%)顯著高于穩定型斑塊患者(13.56%；χ2=10.489,P=0.001)。

2.7不同頸動脈狹窄程度患者1年內不良預后比較 頸動脈重度、中度狹窄患者1年內心肌梗死再發、TIA及心源性死亡的總發生率，均顯著高于頸動脈輕度狹窄患者(P<0.05)，見表4。

表4 不同頸動脈狹窄程度患者1年內不良預后比較〔n(%)〕

2.8冠心病患者不良預后的影響因素 以1年內心肌梗死再發、TIA及心源性死亡的發生作為不良預后，以冠脈病變數、頸動脈斑塊性質、頸動脈狹窄程度為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，冠脈多支病變、不穩定型斑塊、頸動脈重度狹窄為冠心病患者不良預后的危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 冠心病患者不良預后多因素Logistic回歸分析

3 討 論

動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理機制，基本的病理改變是動脈內膜形成粥樣硬化斑塊，動脈內膜持續增厚直至狹窄。動脈粥樣硬化病變主要累及大型彈性動脈，如冠狀動脈、頸動脈等。冠狀動脈狹窄直接引起冠狀動脈血流受阻，心肌缺血缺氧導致心絞痛。隨著病變進展，動脈管腔可出現斑塊鈣化、粥樣潰瘍形成、血栓形成、斑塊內出血，引發心肌梗死〔10，11〕。研究發現，老年冠心病患者也存在頸動脈粥樣硬化〔12，13〕，如何早期檢測頸動脈粥樣硬化對老年冠心病患者不良預后的預防具有重要意義。由于頸動脈位置表淺，CDFI可以清晰地顯示頸動脈的解剖結構和病變程度，而且CDFI作為無創檢查，十分適合臨床篩查〔14〕。

本研究結果說明，冠脈病變支數多與不穩定型斑塊具有關聯。任耀龍等〔15〕研究也表明，隨著冠脈病變支數的增加，冠心病患者頸動脈斑塊個數、動脈內膜中層厚度、斑塊積分、頸動脈狹窄程度均呈增加趨勢，這與本研究觀點相似。不穩定型斑塊包括軟斑、扁平斑、混合斑，又稱為易損斑塊、高危斑塊，這類斑塊具有脂質核心大、纖維帽薄、含有大量巨噬細胞、斑塊表面血小板聚集的結構特點，容易突然破裂，引起動脈粥樣潰瘍，在短期內快速發展加重血管堵塞〔16，17〕。而穩定型斑塊與血管壁粘連緊密，斑塊纖維帽厚、脂質核心小，不容易破裂，血栓形成的傾向小，危險性低。劉臣等〔18〕研究分析急性心肌梗死發生的原因是不穩定型斑塊突然破裂。在頸動脈CDFI中，不穩定型斑塊主要表現為低均質回聲，穩定型斑塊主要表現為中高不均勻回聲。目前對于動脈斑塊不穩定性的病理機制尚不清楚，可能與以下多個因素有關：第一，脂質代謝紊亂使得動脈斑塊內部的脂質成分發生變化，從而使動脈斑塊變得不穩定〔19〕；第二，低密度脂蛋白對單核細胞具有趨化性，誘發炎癥反應，損害血管內皮細胞，進一步加重動脈斑塊的炎癥反應〔20，21〕；第三，可能與血壓變異性有關，在高血壓狀態下，血管易發生異常收縮或舒張，血管壁變形產生的壓力使得動脈斑塊不穩定〔22〕。

本研究結果說明，冠脈病變支數多與斑塊面積和動脈內膜中層厚度有關，斑塊面積越大、動脈內膜中層厚度越厚，冠脈病變支數越多，冠心病患者的病情越嚴重。既往有研究認為，頸動脈分叉處是不穩定型斑塊的多發部位，這可能是因為頸動脈分叉處易產生血流旋渦，血流速度緩慢，脂質易于沉積，血管在內壓外拉的受力狀態下，更容易引起斑塊破裂〔23〕。隨著病變進展，動脈內膜中層不斷增厚，逐漸引起冠狀動脈狹窄甚至閉塞。本研究與陳大衛等〔24〕研究觀點相似。CDFI基于多普勒效應原理，在探測血管時，如果血流迎向超聲波探頭，反射頻率高于發射頻率；如果血流背離超聲波探頭，反射頻率低于發射頻率；CDFI則將這種頻率變化用彩色編碼的方式顯示出血流信號，并計算出血液流動的速度。本研究分析冠脈多支病變的患者頸動脈狹窄程度越高，測得的血流阻力則越大。

綜上，頸動脈彩色多普勒鑒別診斷頸動脈粥樣硬化斑塊性質和頸動脈狹窄程度準確、無創、便捷，對臨床評估老年冠心病患者心腦血管不良預后有一定的參考價值。CDFI也可以作為老年冠心病患者的隨訪復查工具，監測患者在治療期間的頸動脈狹窄程度變化和不穩定型斑塊的改善情況。