腎功能聯合BNP及血清白蛋白對老年心力衰竭患者并發Ⅰ型心腎綜合征的預測作用

曾德菲 邢孔玉 李閏梅 陳玉柳

(海南醫學院第一附屬醫院心血管內科，海南 海口 570102)

Ⅰ型心腎綜合征(CRS1)是以心功能快速惡化并導致急性腎損傷為主要特征的臨床綜合征。該病起病急驟，若治療不及時則預后較差，嚴重危害患者的生命健康。既往研究〔1〕發現，合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等慢性基礎病的老年人群罹患CRS1死亡的風險更高。故而，識別CRS1的危險因素并構建相應的聯合指標對于臨床早期識別高危患者并采取針對性地干預措施至關重要。國外對此已有初步研究〔2,3〕，認為心力衰竭程度、血清白蛋白水平及腎臟本身病變程度對CRS1風險影響較大，但鑒于種族、人群及治療方式等方面的差異，國外有關結果可能并不適用于國內人群。因而本研究擬就老年心力衰竭患者合并CRS1的危險因素開展研究，為后續指導臨床識別高危患者提供理論依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性納入2019年1月至2021年1月海南醫學院第一附屬醫院就診的124例老年心力衰竭患者為研究對象，其中男71例(57.26%)，女53例(42.74%)，平均年齡74(60～94)歲。納入標準：①患者年齡≥60歲；②臨床和實驗室檢查齊全。排除標準：①患者入院前即存在慢性腎臟病5期；②患者存在導致急性腎損傷的因素，如藥物等。

1.2研究方法 通過電子病歷系統收集患者的臨床、實驗室和超聲檢查數據。臨床資料包括年齡、性別、合并疾病〔高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心律失常、心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、外周血管病〕、Charlson并發癥指數及所使用的藥物〔洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、利尿劑或鈣離子通道拮抗劑〕。實驗室檢查數據包括入院時的血肌酐、尿素氮、B型腦鈉肽(BNP)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和血漿白蛋白(Alb)。超聲檢查資料包括左心室射血分數(LVEF)和是否存在舒張功能障礙等。

根據患者是否發生CRS1將患者分為CRS1組(n=49)和非CRS1組(n=75)。CRS1診斷標準：急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重導致急性腎損傷。急性腎損傷的診斷標準：在48 h內，血肌酐上升≥0.3 mg/dl或在7 d內，血肌酐升至≥1.5倍基線值水平；或連續6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。使用慢性腎臟病流行病(CKD-EPI)公式〔4〕計算估算的腎小球濾過率(eGFR)。

1.3統計學分析 采用SPSS23.0中文版軟件進行正態性檢驗、獨立樣本t檢驗、Mann-WhiteneyU檢驗、χ2檢驗進行比較、單因素分析、多因素二元Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線以明確所構建的聯合指標鑒別是否發生CRS1的曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 與非CRS1組相比，CRS1組合并慢性腎臟病比例和Charlson并發癥指數顯著更高(均P<0.05)。兩組年齡、性別構成、高血壓、糖尿病、COPD、心律失常、心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病及服用的藥物方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實驗室檢查及心臟超聲結果比較 同非CRS1組相比，CRS1組肌酐、尿素氮、BNP和HbA1c均顯著升高，而eGFR和Alb均顯著下降(均P<0.05)。兩組Hb、TC、LDL、UA和舒張功能障礙比例方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室檢查及心臟超聲結果比較

2.3影響老年心力衰竭患者發生CRS1的多因素分析 將單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸，結果提示合并慢性腎臟病、Charlson并發癥指數、eGFR、BNP及Alb是老年心力衰竭患者發生CRS1的危險因素。構建的回歸方程為：F=4.87+2.02×慢性腎臟病(有=1；無=0)+ 0.23×Charlson并發癥指數-1.67×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+0.004×BNP(pg/ml)-1.58×Alb(g/L)。進一步得出CRS1的聯合指標：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為老年心力衰竭患者發生CRS1的概率。見表3。

表3 影響老年心力衰竭患者發生CRS1的多因素危險因素

2.4風險模型效能評估 ROC曲線(圖1)結果表明，本研究基于腎功能、Charlson并發癥指數及BNP和Alb所構建的聯合指標鑒別老年心力衰竭患者發生CRS1的AUC為0.88(95%CI：0.81～0.93)，敏感性為93.9%(95%CI：83.1%～98.7%)，特異性為72.0%(95%CI：60.4%～81.8%)。

圖1 聯合指標鑒別老年心力衰竭患者發生CRS1的ROC曲線

3 討 論

目前已知心腎綜合征包括5型，分別為CRS1～CRS5，其中以CRS1臨床最為常見，以心功能急性惡化所致急性腎功能不全為主要臨床特點。流行病學研究〔5〕發現，CRS1在心力衰竭患者中的發病率高達20%～34%，其住院病死率高達19.2%〔6〕，明顯高于單純急性心力衰竭，需要引起臨床醫師的格外注意。

本研究發現，合并慢性腎臟病、Charlson并發癥指數高、BNP升高、eGFR及Alb降低是老年心力衰竭患者發生CRS1的危險因素。患者本身存在慢性腎臟病則在發生急性心力衰竭、腎臟血流灌注量減少時特別容易發生損傷〔7〕。董路晨等〔8〕報告，入院時患者的不同腎功能損傷情況對CRS的發生具有預測作用。Eren等〔9〕結果亦表明，罹患慢性腎臟病的心衰患者發生CRS1的風險是無慢性腎臟病患者的3.72倍。因此對于既往存在慢性腎臟病的老年心力衰竭患者需格外注意保護腎臟的器官灌注以降低CRS1的發生率。

Charlson并發癥指數是常用來反映老年人群合并慢性疾病個數的指標。既往文獻表明〔10〕，該指標能夠較好地評估老年患者慢病共病的嚴重程度。像高血壓、糖尿病等老年人群常見的慢性疾病能夠對腎功能產生顯著影響。此外，Hu等〔11〕研究表明，Charlson并發癥指數高的患者不僅是老年心力衰竭患者發生CRS1的危險因素，而且該指標對患者的住院死亡率有一定的預判作用。

本研究發現入院時的eGFR降低亦是老年心力衰竭患者發生CRS1的危險因素，這與既往相關報道結果一致。例如，蔡璐等〔12〕開展的1 058例大樣本研究結果發現，入院患者eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)是CRS1的高危因素。潘宏偉等〔13〕在378例急性心肌梗死所致心力衰竭和CRS1的患者中亦證實基礎eGFR降低是CRS1的獨立危險因素。究其原因，可能與功能受損的腎臟對缺氧極為敏感，短暫或者輕度的血流動力學變化即可導致急性腎損傷。

BNP在心力衰竭時具有促進血管擴張及利尿等生理作用，在出現CRS1時由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活化導致BNP的功能降低。與本研究結果類似，有學者發現BNP水平是慢性心力衰竭所致CRS2的危險因素〔14〕。血清白蛋白水平是CRS1的保護性因素，這點既往文獻較少報道。Uthamalingam等〔15〕報道低白蛋白血癥的心力衰竭患者更易發生3型和4型心腎綜合征。然而，Funahashi等〔16〕在動物模型中證實，白蛋白通過介導腎小管毒性參與心力衰竭時CRS1的發病過程，提示外源性輸注白蛋白可能會惡化而非改善CRS1。

基于腎功能、Charlson并發癥指數及BNP和Alb本研究構建了CRS1相應的聯合指標，證實該指標具有較好的鑒別效能。然而，需要指出的是，該指標僅來源于本中心數據，其外部推廣仍需其他中心的數據加以驗證和評估。

綜上所述，合并慢性腎臟病、Charlson并發癥指數高、BNP升高、eGFR及Alb降低是老年心力衰竭患者發生CRS1的危險因素。聯合這些因素所構建的聯合指標對于評估老年心力衰竭患者并發CRS1具有較高地評估效能。鑒于本研究受限于單中心、回顧性分析，所得結論尚需前瞻性、多中心研究加以驗證。