心肌纖維化弄清原因很重要

周鵑

多種心血管疾病可以引起心肌纖維化，如常見(jiàn)的動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等；也有相對(duì)來(lái)說(shuō)較為少見(jiàn)的疾病，如某些心肌疾病、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。此外，全身性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病等，也會(huì)促進(jìn)心肌纖維化的發(fā)生。心肌纖維化引起與心肌僵直、心肌細(xì)胞肥大和心室腔擴(kuò)張相關(guān)的一系列臨床癥狀，會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要引起高度重視。

動(dòng)脈粥樣硬化是指動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞的一種慢性病理變化。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起心臟病，則稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，也就是我們熟知的冠心病。

冠心病患者活動(dòng)量增加或情緒激動(dòng)時(shí)，冠脈的供血與需血之間發(fā)生矛盾，冠脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，就可以引起心肌的缺血缺氧。短暫的缺血缺氧可以引發(fā)心絞痛，持續(xù)的缺血缺氧即發(fā)生心肌梗死。如果心肌長(zhǎng)期處于缺血缺氧的狀態(tài)，心肌細(xì)胞就會(huì)受損，成纖維細(xì)胞也會(huì)被激活，正常的心肌組織被取代，從而造成心肌的纖維化。

心絞痛以發(fā)作性的胸痛為主要癥狀，多由于體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，并且多發(fā)生在勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。疼痛的特點(diǎn)多為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶的感覺(jué)，疼痛的部位主要位于胸骨后部，可以放射到心前區(qū)和左上肢的內(nèi)側(cè)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛可緩解并消失。

心肌梗死則是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的，會(huì)造成范圍較廣的心肌細(xì)胞壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有心肌壞死標(biāo)志物增高及心電圖的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。心梗通常會(huì)危及生命，因此一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)。

缺血性心肌病是冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起長(zhǎng)期心肌缺血，導(dǎo)致了心肌彌漫性纖維化。心絞痛是缺血性心肌病病人常見(jiàn)的臨床癥狀之一，有些病人也可能始終沒(méi)有心絞痛或心肌梗死的表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心肌缺血，但心肌的損害持續(xù)存在，最終出現(xiàn)心力衰竭。

心力衰竭是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，甚至端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難等左心功能不全表現(xiàn)，晚期合并右心室功能衰竭，出現(xiàn)食欲缺乏、周?chē)运[和右上腹悶脹感等癥狀。同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心律失常、血栓和栓塞等癥狀。

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，臨床上分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓至今病因未明，主要危險(xiǎn)因素包括高鈉、低鉀飲食、超重和肥胖、過(guò)量飲酒、精神緊張，以及高血壓家族史、高齡、缺乏體力活動(dòng)、糖尿病、高血脂等。高血壓病大多起病緩慢，缺乏特異臨床表現(xiàn)，因此常常導(dǎo)致患者就診不及時(shí)，僅在測(cè)量血壓時(shí)或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等癥狀。

心臟和血管是高血壓損害的主要靶器官，長(zhǎng)期血壓升高可以導(dǎo)致心室重構(gòu)，主要包括心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化引起的心肌肥厚和心肌纖維化。高血壓可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，并誘導(dǎo)膠原的過(guò)度表達(dá)，導(dǎo)致心肌纖維化，可能會(huì)造成冠心病和心衰等疾病，嚴(yán)重危害患者的健康和生命安全。因此，高血壓病患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓并且積極控制血壓。

心肌病包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎等。

擴(kuò)張型心肌病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌疾病，臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。病因主要包括感染、炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝異常、遺傳和其他因素等。上述病因造成了心肌成纖維細(xì)胞激活，形成纖維瘢痕，這種纖維瘢痕通常是不同程度的纖維化混合存在。本病起病隱匿，早期可無(wú)癥狀，臨床主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)呼吸困難和活動(dòng)耐量下降，隨著病情加重可出現(xiàn)心功能不全癥狀，有時(shí)可合并心律失常、頑固性低血壓、心臟附壁血栓脫落引起的相應(yīng)臟器的栓塞等。

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病，通過(guò)超聲等檢查手段可看到心室呈非對(duì)稱性肥厚。本病預(yù)后差異很大，是青少年和運(yùn)動(dòng)猝死的最主要原因，少數(shù)進(jìn)展為終末期心衰，另有部分出現(xiàn)房顫和栓塞。患者會(huì)出現(xiàn)心肌細(xì)胞排列紊亂、心肌瘢痕形成和小血管病變。心肌纖維化主要與疾病基因與小血管病變?cè)斐傻男募∪毖毖跤嘘P(guān)。

心肌炎最常見(jiàn)的病因?yàn)椴《靖腥荆?xì)菌、真菌、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染也可引起心肌炎，但相對(duì)少見(jiàn)。非感染性心肌炎的病因包括藥物、毒物、放射、結(jié)締組織病、血管炎、巨細(xì)胞心肌炎、結(jié)節(jié)病等。心肌炎起病急緩不定，少數(shù)呈爆發(fā)性發(fā)病，導(dǎo)致急性心衰或猝死。本病病程多有自限性，但也有可能進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌病。心肌的炎癥損傷可使心肌細(xì)胞受損，激活成纖維細(xì)胞，形成瘢痕，造成心肌纖維化。

心臟瓣膜病是由多種原因引起的心臟瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全所致的心臟疾病。常見(jiàn)病因包括炎癥，黏液樣變性、先天畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，其中風(fēng)濕性心臟病是導(dǎo)致心臟瓣膜病的最主要病因。在正常情況下，心臟瓣膜開(kāi)放使血液向前流動(dòng)，心臟瓣膜關(guān)閉則防止血液反流，從而保證心臟內(nèi)血流的單向流動(dòng)。當(dāng)瓣膜狹窄時(shí)，心腔泵血時(shí)的負(fù)擔(dān)隨之加重；瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，血液反流使心臟容量負(fù)荷增加。這些額外的負(fù)擔(dān)可導(dǎo)致心房或心室結(jié)構(gòu)改變及功能失常。為維持心臟的輸出量，滿足各器官的代謝需要，心肌細(xì)胞會(huì)代償性肥大，但持續(xù)的心室壁壓力增高造成心肌細(xì)胞凋亡和纖維化，繼而心臟的收縮和舒張功能受損，最終出現(xiàn)心衰、心律失常等臨床表現(xiàn)。

縮窄性心包炎是指心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的疾病。我國(guó)的病因主要以結(jié)核性最為常見(jiàn)，其次為非特異性心包炎、化膿性或由創(chuàng)傷性心包炎演變而來(lái)。

縮窄性心包炎患者常有心包炎、心包積液、惡性腫瘤、胸部放射性治療和胸心外科手術(shù)等病史，主要癥狀與心輸出量下降和體循環(huán)淤血有關(guān)，表現(xiàn)為心悸、勞力性呼吸困難、活動(dòng)耐量下降、疲乏及肝大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫等。病程較長(zhǎng)者可發(fā)生心肌廢用性萎縮、心肌纖維化，最終出現(xiàn)心力衰竭。

感染性心內(nèi)膜炎的病因多為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟雜音、贅生物脫落引起的動(dòng)脈栓塞等。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤等。感染性心內(nèi)膜炎患者可因炎癥、損傷等，出現(xiàn)心內(nèi)膜及內(nèi)層心肌纖維化、玻璃樣變及鈣化。

糖尿病是一種以微血管的形態(tài)和功能改變?yōu)橹饕±砩硖卣鞯娜硇约膊　８哐恰⒏咭葝u素血癥和胰島素抵抗等通過(guò)誘導(dǎo)心臟成纖維細(xì)胞過(guò)度表達(dá)，促進(jìn)心肌纖維化的發(fā)生。

甲狀腺疾病是引起心肌纖維化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心力衰竭的重要誘因。甲亢性心臟病的特征主要表現(xiàn)為高心排血量狀態(tài)，心率、收縮力和心臟負(fù)擔(dān)顯著增加，外周血管阻力降低，導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)。此外，低血清促甲狀腺激素與血漿纖維蛋白原升高相關(guān)，T3加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而使心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。